Эндоскопия - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Эндометриоз. Лечение эндометриоза. Гистероскопия. Лапароскопия
В. Эндоскопия
В настоящее время в диагностике заболеваний брюшной полости, преимущественно в диагностике рака желудка и рака прямой кишки, все чаще применяются методы эндоскопического обследования. Гастроскопия и ректоскопия благодаря доступности проксимальных и дистальных частей пищеварительного тракта используются уже давно. В настоящее время мы располагаем достаточным опытом в этой области, чтобы сделать твердые выводы относительно их значения. У лапароскопии, которую стали применять недавно, еще нет твердо установленных показаний.
ГАСТРОСКОПИЯ
Гастроскопию чаще всего назначают гастроэнтерологи. Но поскольку у многих больных, которых мы оперировали, гастроскопическое обследование проводили Т. Sparcliez и д-р Stoisliita в Гастроэнтерологическом центре больницы «Гривица Рошие», мы смогли составить подкрепляемо о документальными данными мнение относительно этого способа обследования.
Во-первых, нужно подчеркнуть, что с технической точки зрения фиброскоп Hirschovitz представляет собой определенное достижение, так как позволяет проводить обследование гораздо большей зоны желудочной полости, при этом больной значительно легче переносит обследование.
Что касается диагностической ценности, если иметь в виду только хирургические заболевания (язва, опухоли, кровотечения из верхних пищеварительных путей), то мы полагаем, что гастроскопия может принести реальную пользу в следующих случаях:
Видео: ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ БДС. ШКОЛА HPB ХИРУРГИИ. КБ № 122.
- когда клинические данные дают нам основательные аргументы, чтобы подозревать существование опухоли, в то время как рентгенологические данные и результаты цитологического исследования желудочного сока остаются отрицательными;
- когда имеется заболевание желудка, выявляемое рентгенологически, причем невозможно исключить рак. В таких случаях мы считаем очень полезной направленную гастробиопсию;
- в некоторых случаях полипоза желудка, когда с помощью гастроскопии можно обнаружить, кроме видимых рентгенологических полипов, другие полипы, меньшего размера и в отдаленных зонах;
- при кровотечениях из верхних пищеварительных путей, когда, согласно Turai с сотрудниками (1964), причину этих кровотечений нельзя уточнить при помощи рентгенологического обследования.
Гастроскопия показана также в случаях сочетания нескольких заболеваний, угрожающих кровотечением, так как позволяет определить, какое же из них является причиной кровотечения.
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Ректороманоскопия является методом обследования, который должен знать и уметь проводить каждый хирург. Технические усовершенствования позволяют иметь в настоящее время отличную видимость, фотографическую и кинематографическую, возможно, и цветную, записи изображений. Ректороманоскопия помогает нам выявлять опухоли на расстоянии до 30 см от анального отверстия в зоне, выходящей за пределы пальцевого ректального исследования, которое, однако, никогда не следует упускать из виду.
Второе преимущество ректороманоскопии заключается в том, что она позволяет нам делать направленную биопсию, облегчающую проведение обследования во время операции. Заметим, однако, что направленные биопсии часто оказываются ложноотрицательными и что, если у нас имеется характерный снимок, лучше положиться на него.
Следует также подчеркнуть значение ректороманоскопии в выявлении и локализации небольших полипов, которые иногда ускользают от ирригоскопии и, как показывает опыт, даже от обследования, проводимого во время операции (включая колотомию).
ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия — способ обследования, стоящий ближе всего к хирургическому обследованию, которое она до некоторой степени имитирует. В настоящее время этот метод применяется достаточно широко, а опыт отражен в многочисленных монографиях и атласах. Несмотря на это показания и его значение еще установлены не совсем четко.
Единственным исключением в этом смысле является хронический гепатит с исходом в цирроз, при котором необходимо длительное и неоднократное наблюдение за состоянием морфогистологической структуры- поэтому повторная диагностическая лапаротомия явилась бы тут излишней, а пункция вслепую имеет вышеуказанные недостатки. Авторы, располагающие большим опытом в этой области, доказывают преимущества лапароскопии как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения риска для больного: из 6100 пункций, проведенных под
контролем лапароскопии, только 4,68% вызвали осложнения, из которых 0,16% привели к летальному исходу.
Диагностика хирургических заболеваний органов брюшной полости является трудным делом, и по крайней мере некоторые из них требуют применения дополнительных методов исследования. Чтобы составить себе общее представление, мы проанализируем основные заболевания, при которых применяется лапароскопия.
Абсолютным показанием, которое мы считаем наименее спорным, является рак внутренних органов брюшной полости, точнее определение его операбельности. Лапароскопия с меньшим риском, чем диагностическая лапаротомия, показывает, что удаление опухоли противопоказано (канцероматоз, множественные метастазы печени). Иными словами, если у тяжелого больного рак органа брюшной полости находится на грани операбельности, то лапароскопию следует предпочесть диагностической лапаротомии.
Мы можем добавить, что в отдельных случаях показанием к лапароскопии может служить особое местонахождение опухоли. Например, больные раком печени гораздо труднее переносят диагностическую лапаротомию, чем больные с неоперабельным раком желудка, так как у последних после вмешательства может наступить неожиданное улучшение, причина которого еще недостаточно выяснена. Кроме того, больной раком желудка может получить облегчение и от паллиативного вмешательства (обходные анастомозы).
Некоторые авторы считают, что лапароскопию следует предпочесть диагностической лапаротомии при затянувшихся желтухах, когда возникает подозрение, что существует механическое препятствие для оттока желчи. Преимущество лапароскопии, как они полагают, заключается в том, что она иногда позволяет обнаружить рак, о котором не подозревали, возможные метастазы в печень или уточнить диагноз паренхиматозного гепатита, причем в последних 2 случаях вмешательство противопоказано.
Мы считаем, что эта точка зрения является спорной, так как она переносит на современный этап давнее и, по нашему мнению, неоправданное опасение доверить хирургу больного с затянувшейся желтухой. Поступая таким образом, мы рискуем иногда лишить больного полного обследования — ручного и инструментального» а возможно, и рентгеноманометрического, — что невозможно осуществить при лапароскопии, и оттянуть тем самым начало своевременного лечения.
Анестезиология и реанимация, которыми мы располагаем в настоящее время, когда у пас есть возможность благоприятно воздействовать при помощи хирургических методов на некоторые виды затянувшейся желтухи (периартериальная симпатэктомия печени, дренирование), мы никогда не жалели о том, что приступали к вмешательству, не прибегнув предварительно к лапароскопии.
В гинекологии кульдоскопия нашла, по-видимому, широкое применение в диагностике некоторых заболевании, для уточнения которых диагностическая лапаротомии представляется излишней.
Кульдоскопия имеет то преимущество, что не оставляет заметных рубцов и может оказаться полезной в диагностике внематочной беременности, в определении причины бесплодия или тазовых болей.
В последнее время- лапароскопию стремятся применять в диагностике «острого хирургического живота», когда нет убедительных показаний к лапаротомии.
Turai с сотрудниками считают, что лапароскопию можно широко применять для уточнения диагноза кровотечения из верхних пищеварительных путей, возникающего в результате портальной гипертензии, поскольку этот метод выявляет не проявившиеся клинически циррозы и позволяет нам различать портальную гипертензию, обусловленную поражением самой воротной вены пли ее разветвлений, а возможно, и определять эффективность по[)тонавального анастомоза.
Приводятся случаи, когда лапароскопически были выявлены некоторые симптомы, возникающие при травмах брюшной полости, прикрытых и прободных гастродуоденальных язвах, остром холецистите, остром панкреатите и т. д. Авторы, применявшие до сих пор лапароскопию, утверждают, что этот метод следовало бы использовать чаще во всех экстренных случаях заболеваний брюшной полости, за исключением перитонитов, когда он категорически противопоказан.
Будущее должно подтвердить правильность этой точки зрения.
Наконец, лапароскопию уже применяли успешно в некоторых исключительных случаях, с трудом поддающихся систематизации. Так, благодаря лапароскопий стало возможным избежать диагностической лапаротомии в случаях псевдоопухолей (доля Риделя, сращения органов). Leger (J9H4) считает, что преимущество лапароскопии заключается еще и в том, что благодаря ей можно уточнить анатомическую форму синдрома Будда—Хиари и выработать терапевтическую тактику.
В заключение мы хотим подчеркнуть, что считаем проблему уточнения показаний к лапароскопии при хирургических заболеваниях брюшной полости открытой. Она находится в тупике по той причине, что терапевты и хирурги не пришли к согласию и к сотрудничеству, причем в обоих направлениях имеют место крайности. Расхождения во мнении можно объяснить различием в оценках того вклада, который вносит лапароскопия как способ дополнительного клинического исследования.
С точки зрения хирурга, лапароскопия является еще посредственным способом обследования, и не только потому, что имеет ограниченную область исследования (поскольку пи один орган нельзя обследовать полностью), но также и потому, что она обращается только к одной системе сигнализации — зрению. Без пальпации повреждения и без возможности создания путем устранения анатомических или патологических барьеров соответствующей области обследования у нас создается ощущение неполного исследования, которым мы довольствуемся только тогда, когда по каким-то причинам нельзя произвести диагностическую лапаротомию. К этому добавляется и сдержанное отношение к обследованию, проведенному другим лицом, результаты которого нередко вписаны в историю болезни, что становится проблемой для того, кто должен делать лапароскопию — проблемой организационной.
Положительное значение этих способов, применяемых наряду с достоверными клиническими исследованиями, заключаются в том, что они в некоторой степени сокращают число диагностических лапаротомий. Кроме того, они определяют длительность обследования органов брюшной полости во время лапаротомии.
Но не следует забывать, что все эти методы обследования являются еще несовершенными, неопределенными и даже несколько рискованными. Хирург, особенно молодой, должен знать все это, чтобы действовать разумно в период, когда мираж нового, цветные фотографии, погоня за приоритетом в применении нового метода обследования могут
ввести его в заблуждение. Ему необходимо также знать, что не существует абсолютной и постоянной иерархии методов обследования. Какой метод является наиболее подходящим для данного случая — это зависит во многом от клинических данных и опыта врача.
Основные критерии, которыми мы должны руководствоваться для выбора и классификации методов обследования, — это их диагностическая ценность и риск для больного. Ибо, как отмечает акад. Burghele (1960), интерпретировать полученные данные может только безукоризненный клиницист, который сумеет дать им точное толкование и который прежде всего будет знать больного.
