Опухоли женской половой системы - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Брюшная полость для хирургии
В случае опухоли тазовой области нужно прежде всего проверить, относится ли она к гениталиям. Некоторые опухоли только внешне отделены от матки и придатков: субсерозные фибромы на ножке, скрученные и отграниченные от матки- внутрисвязочные кисты из вольфовых тканей- кисты яичников, развивающиеся в связках. Другие опухоли, прорастающие из соседних тканей, имеют весьма разнообразную структуру (липомы, фибромы, саркомы, тератомы и т. д.) и могут создавать ошибочное впечатление генитальных. В большинстве случаев это ретроперитонеальные опухоли, которые в своем развитии проникают в основание широких связок матки, паравезикальное или околоматочное пространство. В процессе своего развития опухоли могут отодвигать генитальные органы, вызывая тем самым значительное изменение нормальных анатомических взаимоотношений в зависимости от направления роста (тазовое смещение — Forgue). Матка, маточная артерия, мочевой пузырь или место впадения брыжейки сигмовидной кишки могут переместиться в непредвиденных направлениях, что создает риск при попытках мобилизации и предписывает с самого начала необходимость правильного выбора тактики с использованием ориентиров, о которых говорилось в начале этой главы.
Эктопическая тазовая почка выдвигает проблему дифференциальной диагностики, а также создает особые трудности обследования, которые рассматриваются в главе XVII.
После распознавания опухоли гениталий возникают различные проблемы, связанные с ее локализацией и происхождением.
Опухоли матки.
Из доброкачественных опухолей чаще всего встречается фиброма (в одном случае из пяти), поэтому мы и остановимся на ней. Фиброму легко распознать по ее морфологическим свойствам (круглая, инкапсулированная, легко вылущивающаяся, на разрезе твердая, беловато-перламутрового цвета- соединительная ткань располагается «круговоротом»). Но не следует забывать, что некоторые анатомические формы или осложнения изменяют этот вид: мягкая фиброма (миома)- красно-синюшная фиброма вследствие асептического некроза- желтоватая фиброма из жирового перерождения- фиброма с отечным или кистозным перерождением.
Особенно важными являются атипические формы, свидетельствующие о саркоматозном перерождении, которое чаще всего возникает в больших фибромах и начинается, как правило, в центре опухоли (отсюда вытекает необходимость немедленного рассечения экстирпированной части). На разрезах опухолевая ткань лишена четких границ, она мягкая, однородная, сального вида (Cullen), с геморрагическими или рыхлыми зонами, составляющими контраст с плотной консистенцией фибромы. В этих случаях срочная биопсия является обязательной.
Следует также различать фиброму от аденомиоза (эндометриоз) матки. Отличительные макроскопические признаки следующие: умеренная величина матки, меньшая степень плотности и менее явная инкапсуляция, чем у фибромы. На разрезе видны небольшие коричневые геморрагические зоны, иногда сливающиеся в лимфатических пространствах, содержащих измененную, шоколадного цвета кровь. Напоминаем, что эти макроскопические признаки могут быть обманчивыми- поэтому желательно всегда прибегать к срочной биопсии или по крайней мере к послеоперационному гистопатологическому исследованию.
Фиброма перешейка матки, или надвлагалищная фиброма, развивающаяся в направлении основания широкой связки, перемещает маточную артерию и мочеточник, что создает условия для его ранения во время мобилизации.
Множественный фиброматоз требует внимательного обследования мочеточника, определения места впадения круглых связок и труб с целью выяснить, поражена ли передняя или задняя поверхность или обе и особенно дно и перешеек матки. Эта данные имеют значение главным образом для выбора метода лечения (миометрэктомия или миомэктомия).
Наконец, необходимо выявить сочетанные повреждения. В настоящее время мы все реже прибегаем к оперативному вмешательству по поводу фибром- исключение составляют фибромы, которые начали сдавливать мочеточник, сосуды подвздошной кишки или тонкий кишечник. Однако можно встретить повреждения придатков (банальные или туберкулезные воспаления), новообразования, эктопическую беременность, функциональные нарушения яичника, при которых необходимо соответствующее хирургическое воздействие. Нельзя забывать о возможности существования злокачественной внутриматочной опухоли, которая может ускользнуть от выскабливания, выполненного с целью биопсии, именно вследствие деформации полости фибромой.
Особые проблемы возникают иногда при сочетании фибромы с эндометриозом. Наиболее часто встречающиеся формы эндометриоза, распространяющиеся на яичник, распознаются вообще легко- они представлены кистами с содержимым шоколадного цвета (кисты «деготь»). Обследование надо проводить осторожно, чтобы избежать разрыва кисты, за которым может последовать обсеменение брюшины.
В других случаях эндометриоз имеет диффузную форму с инфильтрацией в мочевой пузырь, особенно в дугласово пространство, прямую и сигмовидную кишки и маточнокрестцовые связки. Эти повреждения можно принять за злокачественный процесс.
Нужно проверить также, не сочетается ли фиброма с маточной беременностью, причем это необходимо выяснить до операции. С этой целью следует определить плотность, сократимость- можно попытаться выполнить диагностическую пункцию или проверить, не содержат ли яичники желтое тело беременности.
Хорионэпителиома встречается редко. Матка при этом увеличенная, мягкая, как при беременности, иногда с зонами перфорации опухоли синюшного вида, кровоточащими- яичники большие, кистозные (лютеинизирующие кисты). Срочная биопсия подтверждает диагноз. В настоящее время имеется тенденция применять цитостатические (антиметаболические) средства.
При раке матки в большинстве случаев диагноз устанавливается до операции путем биопсии. Клиническое обследование и биопсические данные позволяют установить с некоторой приблизительностью и стадию заболевания. Следует отметить, что в настоящее время в Т и ТТ стадии рака шейки производят ампутацию матки, а при раке тела матки показана расширенная лимфаденогистерокольпэктомия посредством четко кодифицированных приемов.
Из этих предпосылок вытекают задачи хирургического обследования.
Во-первых, следует подтвердить или уточнить стадию заболевания, установленную на основании клинических и гистологических данных. Обследование может констатировать раковое поражение лимфатических узлов и инфильтрацию околоматочной жировой ткани, «в результате может оказаться, что I клиническая стадия рака в действительности уже III стадия» (Costachel, Bunescu, 1965).
Во-вторых, нужно проверить, имеются ли факторы, препятствующие возможному удалению органа по крайней мере производимого с радикальной целью. Первым препятствием является прорастание опухоли в рыхлую соединительную ткань таза (при распространении к пузырю и прямой кишке необходима передняя, задняя или полная пельвэктомия). Чтобы определить степень распространения опухоли, нужно исследовать состояние брюшины таза (неопластический лимфангит), подвижность перешейка матки и ее самой относительно мочевого пузыря и прямой кишки, инфильтрацию параметрия, маточно-крестцовых связок. Это определение довольно трудно у тучных лиц, у больных, которым делали до операции рентгенотерапию, или у тех, у кого имеются одновременно хронические воспаления половой сферы. «Простая пальпация, сделанная даже опытным хирургом, не может с уверенностью установить происхождение околоматочной инфильтрации». При сомнении срочная биопсия подозрительной ткани может внести ясность (Sfrbu et al., 1957).
Другим ограничительным фактором являются ганглионарные и висцеральные метастазы на расстоянии. Поэтому пальпация параортальных лимфатических узлов поясничной области и органов брюшной полости, особенно печени, делает в принципе противопоказанной кольпогистерэктомию.
Что касается метастазов в лимфатические узлы, здесь определение более четкое. Инвазия около аортальных ганглиев, не будучи абсолютным противопоказанием к операции (удаление их входит в методику Toma Ionescu), делает операцию не радикальной. Некоторые хирурги все же и в этих условиях прибегают к лимфаденогистерокольпэктомии, либо удаляя аортальные ганглии, либо оставляя и отмечая их металлической клеммой, чтобы ориентировать послеоперационную рентгенотерапию. Другие считают, что даже инвазия лимфатических узлов второго порядка ставит под сомнение возможность радикального экзереза. В случаях поражения лимфатических узлов, тесно примыкающих к большим сосудам (подчревная область), нужно также очень четко определить риск их удаления.
Наконец, нужно обследовать мочеточник, особенно когда инфильтрирован параметрий, чтобы предотвратить его повреждение. В принципе неопластический процесс редко проникает в мочеточник, и его ранения можно избежать во время лимфаденогистерокольпэктомии, если его выявить в самом начале операции и применять правильную методику, остерегаясь деваскуляризировать его.
Опухоли яичников. В обследовании и определении показаний к операции при опухолях яичников мы колеблемся между самой консервативной позицией, особенно в период гормональной активности, и немедленной операции из-за опасности поражения яичников злокачественной опухолью, что наблюдается примерно в 15% случаев.
Наблюдение 39. Больная Г. Л., 23 лет, оперирована в родильном доме «Полизу» с диагнозом «кистозная опухоль правого яичника». При вмешательстве найдена многокамерная киста правого яичника размером 20x25 см, со слизистым содержимым. Левый яичник слегка гипертрофированный, микрокистозный. Произведена правосторонняя кистэктомия с сохранением части яичника, казавшейся здоровой (с учетом возраста больной и видом второго яичника), и аппендэктомия.
Гистологическое исследование: тератома яичника. При повторном вмешательстве через 3 месяца обнаружено следующее: геморрагический асцит, правый яичник превращен в синюшную опухоль, рыхлую, с метастазами в сальник и брюшину. Гистологическое исследование: тератобластома яичника с неопластическим разрастанием типа аденокарциномы.
Отметим, что даже результаты срочной биопсии не всегда убедительны особенно в случае кисты яичника со множественными внутрикистозными разрастаниями, из которых лишь некоторые могут иметь злокачественное перерождение. Отсюда вытекает значение тщательного макроскопического определения характера повреждений для проведения биопсии и постановки предположительного диагноза.
При хирургическом обследовании кистозной или плотной опухоли яичника надлежит установить, является ли она злокачественной или доброкачественной, первичной или вторичной, односторонней или двусторонней, имеет ли функциональное или органическое происхождение. Ретенционные кисты функционального происхождения обычно маленькие (1—6 см в диаметре) и имеют тонкую стенку (при толстой стенке возникает подозрение на новообразование). Серозное, кровянистое или шоколадного цвета содержимое свидетельствует о фолликулярной, лютеинизирующей, эндометриозной кисте.
Что касается дифференциации доброкачественных опухолей со злокачественными, то напомним несколько предположительных признаков, свидетельствующих о перерождении:
Видео: УЗИ гинекологическое
- асцит, главным образом геморрагический, является ценным, но не патогномоническим признаком, так как встречается и при туберкулезе или синдроме Demons — Meigs (фиброма яичника, асцит и гидроторакс);
- отсутствие хорошо очерченной капсулы в сочетании с тесными сращениями с соседними органами;
- наличие внутрикистозных вегетативных образований (псевдослизистая кистаденома, серозная кистаденома, кистаденокарцинома);
- чередование мягких и плотных зон;
- наличие в кисте тканей различного происхождения (тератома);
- плотные неактивные или функциональные опухоли (за исключением фибромы матки или опухолей Бреннера);
- совпадающие опухоли кишечника, полости брюшины, главным образом сальника, с подозрением на метастазы.
При наличии таких признаков необходима срочная биопсия. После уточнения диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли необходимо обязательно обследовать как противолежащий яичник, так и внутренние органы брюшной полости.
Значительная часть опухолей, кажущихся односторонними при макроскопическом исследовании, при микроскопическом исследовании оказываются двусторонними (17% по Norris Murphy).
Наличие двусторонних опухолей при злокачественном их характере имеет меньшее значение, потому что в этом случае показана широкая экстирпация. Но в случае доброкачественной опухоли (когда предпринимают одностороннюю резекцию) мы рискуем оставить опухоль противолежащего яичника, нераспознанную в результате поверхностного обследования. Обследование кажущегося здоровым яичника должно быть особенно внимательным, тем более если на втором яичнике найдена плотная опухоль или дермоидная киста (двусторонняя в 25% случаев). Чтобы не упустить из виду мелкие или скрытые повреждения, некоторые авторы рекомендуют обязательную пункцию (маслянистая жидкость в случае дермоидной кисты) или даже диагностическую овариотомию яичника, кажущегося здоровым.
Обследование внутренних органов брюшной полости, позволяет обнаружить сочетанные повреждения, метастазы или первичные опухоли, которые дали метастазы в яичники (опухоли Крукенберга). Следует запомнить, что метастазы в сальнике встречаются часто, поэтому сальник нужно подробно исследовать- некоторые авторы считают, что при любой злокачественной опухоли яичника сальник следует с самого начала резецировать.
Два сочетания повреждений следует особенно запомнить: псевдослизистая кистаденома и аппендикулярная слизистая ретенционная киста. Это сочетание встречается довольно часто, и его следует искать внимательно, даже когда одно из повреждений выявляется очень ярко или когда мы находим перитонеальные явления, определяемые разрывом псевдомиксомы- плотная опухоль яичника (опухоль Крукенберга) может оказаться явной, и только внимательное обследование позволяет распознать первичную опухоль желудка небольшого объема и с медленные развитием.
Наблюдение 40. Сольная С. К., 50 лет, переведена в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» из Гастроэнтерологического центра с диагнозом «частичная кишечная непроходимость». Год назад произведена операция по поводу опухоли яичника. Двусторонняя аднексэктомия. Гистологическое исследование: опухоль Крукенберга. В течение 10 месяцев опухоль оставалась бессимптомной, затем появились нарушения проходимости (вздутие живота, упорные запоры), которые постепенно усиливались и вынудили больную лечь в больницу. Синдром Koenig. При обследовании половых органов прощупывается плотная, неровная опухоль величиной с головку новорожденного, охватывающая и фиксирующая матку. При пальпации прямой кишки констатируется, что опухоль сдавливает ампулу. Рентгенография желудка показала расширенный пищевод, дивертикул (или нишу) на малой кривизне.
При вмешательстве найден перитонеальный карциноматоз и неровная, плотная, неподвижная опухоль, охватывающая матку. Внимательная пальпация желудка обнаруживает в области свода плотную неровную опухоль величиной с грецкий орех. Больная погибла. При вскрытии найдена опухоль желудка величиной с грецкий орех, что подтверждает диагноз опухоли Крукенберга, установленный при предыдущей операции, хотя клинически и рентгенологически опухоль желудка нельзя было распознать.
Опухоли труб. Мы напоминаем об этих опухолях потому, что довольно часто рак фаллопиевых труб просматривается во время хирургического обследования. Последствием подобных упущений является недостаточный объем иссечения.
Наблюдение 41. Больная П. Л., 51 года, поступила в родильный дом «Полизу» по поводу старого разрыва промежности, грыжи мочевого пузыря и прямой кишки, выпадения матки, правостороннего кистозного аднексита. Во время операции констатирована инволюция половых органов, связанная с менопаузой, и большой правосторонний пиосальпинкс. Произведена правосторонняя аднексэктомия, фиксирование связок матки и аппендэктомия.
Гистологическое исследование экстирпированного придатка: сосцевидная карцинома фаллопиевой трубы.
Подобные случаи доказывают, что и при экстирпации обыкновенного пиосальпинкса необходимо рассечь его, обследовать полость и взять кусочек ткани из подозрительной зоны для срочной биопсии.
