Морфология печени - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Понятие о морфологии печени
Чтобы определить патологический процесс и тактику возможного оперативного вмешательства, особенно в случаях новообразования, необходимо знать изменения формы печени в пределах нормы и новые данные относительно топографии внутрипеченочных сосудисто-желчных путей.
Анатомами печень сравнивается с треугольной пирамидой, расположенной поперечно, с основанием справа, с поперечным диаметром 15—20 см, максимальным продольным диаметром (вблизи правой поверхности) 15— 17 см и максимальной толщиной 12—15 см.
Рис. 12. Аномалийные доли на выпуклой поверхности печени без патологического значения.
Если изменения веса или объема печени в зависимости от возраста и пола хорошо уточнены, то изменения формы не имеют твердо установленных пределов. Особенно подвержены изменениям форма и размеры левой и квадратной долей. Могут быть обнаружены также дополнительные углубления или трещины на выпуклой поверхности (диафрагмальные, реберные) или каудальной. Причина их не совсем ясна, во всяком случае их не следует считать патологическими (рис. 12).
Другую морфологическую разновидность составляют изменения долей печени, которые могут быть приняты за опухоль. Чаще всего встречается удлинение вентрального края правой или квадратной доли, описанное впервые Corbin и Cruveillier и известное под названием доли Риделя.
Могут наблюдаться также гипертрофии или атрофии, обусловленные патологическими процессами, происходящими в соседних органах. Механизм их может быть различный: большая пластичность печени (печень легко приобретает форму опухоли, с которой она входит в контакт или форму вогнутой поверхности диафрагмальной грыжи), хорошая способноость к регенерации, выражаемая гипертрофией. Исследования, лежащие в основе операции предложенной Schalm и Вах, выявили механизмы подобных локализованных гипертрофий.
Видео: Основы ультразвуковой анатомии печени
Новые данные хирургической анатомии относительно топографии сосудисто-жёлчных путей или сегментарного строения печени подробно изложены в многочисленных трудах.
Мы ограничимся замечанием, что многочисленные сведения и схемы нуждаются еще в систематизации и отборе, чтобы их было легче применять в практике. Некоторые разногласия в отношении разграничения сегментов и возможности осуществления некоторых резекций, трудности запоминания многочисленных схем, весьма частых индивидуальных изменений порождают колебания и сдержанный подход к этому вопросу. Эта неопределенность обусловила, кроме того, стремление некоторых хирургов заменить во время направленной гепатэктомии первую лигатуру сосудов в воротах постепенной и контролируемой лигатурой в паренхиме (Lin, Thung That Tong, Quettelbaum).
Рис. 13, Схема сегментов печени — каудальная поверхность (по Couinaud).
1 — правая парамедиальная вена- 2 — правая боковая вена- 3 —вены дорсального сектора- 4— правый боковой сектор- -5 — дорсальный сектор- 6 — левый боковой сектор- 7 — левая боковая вена- 8 — левая парамедиальная вена- 9 — левый парамедиальный сектор- 10 — правый парамедиальный сектор- I—VII — сегменты печени.
Рис. 14. Схема сегментов печени — краниальная поверхность (по Couinaud).
1 — сагиттальная вена- 2 — правая надпеченочная вена- 3 — правый боковой сектор- 4 — правый парамедиальный сектор- 5 — левый парамедиальный сектор- в — левая надпеченочная вена- 7 — левый боковой сектор- II—VIII — сегменты печени.
Рис. 15. Схема фронтального разреза печени. Топография межсегментарных щелей (по Couinaud).
1 — правая надпеченочная щель- 2 — правая портальная щель- 3 — правая печеночная вена- 4 — правая боковая ножка- 5 — правая парамедиальная ножка- 6 — левая парамедиальная ножка- 7 — надпеченочные вены- 8 — левая надпеченочная щель- 9 — сагиттальная надпеченочная вена- 10 — главная портальная щель.
С целью ориентации напомним несколько схем, касающихся: 1) деления печени в зависимости от сосудистой сети на две половины и восемь сегментов- 2) топографии ветвей воротной вены (во фронтальной плоскости) и надпеченочных вен (в сагиттальной плоскости)- 3) топографии трех углублений, разделяющих печень на две половины и четыре доли (две парамедиальные и две боковые) (рис. 13, 14, 15), расположения сосудистых пучков на поверхности печени, чтобы определить риск рассечения различных зон паренхимы (рис. 16).
Эти схемы не исчерпывают тех данных, которые должен знать хирург, однако опыт показал, что они являются необходимым минимумом для ориентации во время обследования печени.
Кроме этих схем, мы можем установить путем наружного обследования по определенным ориентирам местоположение наиболее значительных границ долей, сделать гепатэктомию (право- или левостороннюю) и левостороннюю направленную лобэктомию.
Рис. 16. Схема венозной системы печени (краниальная поверхность). Зоны ишемии, возникающие при различных вариантах резекции печени (по Couinaud).
Цифры и пунктирные линии — зоны резекции- затушеванные участки — зоны ишемии в зависимости от варианта резекции: 1 — прегилюсное фронтальное сечение печени- 2 — клиновидная резекция левой доли печени- 3 — резекция правой боковой доли.
Основная щель печени проходит по линии, соединяющей середину ложа пузырного протока с медиальным краем нижней полой вены. Разрез паренхимы по ходу последней позволяет подойти при минимальном кровотечении к слиянию обоих печеночных протоков. Когда ворота печени скрыты сращениями, лучше выбрать этот доступ (рис. 17).
Рис: 17. Доступ к воротам печени через главную щель (по Couinaud).
Левая боковая трещина проходит в плоскости впадения серповидной связки печени. Выемка круглой связки, покрытой иногда слоем паренхимы, тоже является важным ориентиром для доступа к синусу Рекса — зоне, где накладываются паллиативные билио-дигестивные анастомозы в случае неоперабельных препятствий в воротах.
Кроме этих анатомических ориентиров, мы можем использовать по мере возможности дополнительные способы обследования, о которых говорилось в общей части (спленопортография, омфалопортография, артериография).
Когда же мы не располагаем другими ориентирующими данными, то в крайнем случае прибегаем к ценному критерию, доступному, для каждого: пальпации сосудов в воротах или в паренхиме печени («finger fracture technic» по Quettelbaum) и определению цветовых изменений печени при сжатии артерий. Независимо от применяемых методов обследования «никогда не следует рассекать или перевязывать кровеносный или желчный сосуд, не установив его местоположения» (Couinaud, 1957).
