Анатомия печени
Печень это крупный орган приблизительно клиновидной формы, расположенный в верхней части живота. Правые отделы печени располагаются несколько выше левых.
Б. П. Левитский обнаружил два крайних топографических варианта проекции печени на брюшную стенку: ретрокостальный и экстракостальный. При ретрокостальном положении вся проекция печени располагается в пределах грудной стенки и печень не выходит из-за края реберной дуги. При этом варианте доступ к верхней поверхности печени возможен только путем торакотомии или тораколапаротомии. В случае экстракостального расположения почти вся проекция печени лежит вне грудной стенки и располагается ниже реберной дуги. Лапаротомия при этом может обеспечить удобный доступ к верхней поверхности печени.
Ретрокостальная проекция печени чаще наблюдается у лиц с высоким, но узким эпигастрием, а экстракостальная форма — при широком и низком эпигастрии. С возрастом ретрокостальные формы могут переходить в экстракостальные, по-видимому, в силу ослабления фиксирующего аппарата и поворота печени вокруг фронтальной оси.
Верхняя поверхность печени (facies diaphragmatica) большей своей частью прилегает к куполу диафрагмы- книзу от реберной дуги она прилегает к брюшной стенке в области угла, образованного обеими реберными дугами. Диафрагма отделяет верхнюю поверхность печени от прилегающих к ней оснований легких и диафрагмальной поверхности сердца.
Дупликатура брюшины, переходящая с диафрагмы на верхнюю печеночную поверхность, — серповидная связка (ligamentum falciforme) — идет в сагиттальном направлении по средней линии тела и делит печень на большую, правую, меньшую, левую, доли.
Видео: Анатомия печени
Нижняя поверхность печени неровная. В сагиттальном направлении заметны правая и левая сагиттальные борозды (sulci sagittales dexter et sinister). Левая сагиттальная борозда соответствует линии крепления серповидной связки на верхней печеночной поверхности. В передней части ее, в ямке пупочной вены, находится облигерированная пупочная вена, направляющаяся от пупка к печени- у переднего края печени она образует круглую связку, залегающую в свободном крае серповидной связки.
В заднем отделе левой сагиттальной борозды, в ямке венозного протока, залегает облитерированный после рождения венозный проток Аранция (ductus venosus Arantii), соединявший у плода левую ветвь воротной вены с нижней полой веной.
Часть печени, расположенная влево от левой сагиттальной борозды, относится к левой доле печени. У края левой сагиттальной борозды имеется выступ, направленный книзу в сторону сальника, — сальниковый бугор.
Правая сагиттальная борозда в переднем отделе расширена и является ложем желчного пузыря. В заднем отделе ее есть нижняя полая вена. Часть печени, расположенная вправо от правой сагиттальной борозды, относится к правой печеночной доле.
В области средних отделов нижней поверхности печени, ограниченных по бокам сагиттальными бороздами, залегает поперечная борозда — ворота печени — место входа в печень крупных сосудов и выхода печеночного протока.
Средний отдел нижней поверхности печени воротами делится на две доли: квадратную (lobus quadratus), располагающуюся кпереди от ворот, хвостатую (lobus caudatus Spigeli), расположенную кзади. Хвостатая доля имеет два отростка: хвостатый (processus caudatus), направленный к заднему отделу правой сагиттальной ямки, и сосочковый (processus papillaris), направленный к воротам,печени.
Неровный рельеф печени обусловлен, помимо борозд, вдавлениями, которые получает мягкая железистая масса печени от соседних органов.
К нижней поверхности левой доли прилегает малая кривизна желудка, часть передней стенки его, образуя желудочное вдавление (impressio gastrica). Пилорический отдел желудка, соприкасаясь с квадратной долей, образует вдавление — impressio pylorica. Верхняя, горизонтальная, часть ДПК, перекрещивая правую ветвь печеночного протока, печеночную артерию, воротную вену, образует вдавление на квадратной доле, нижней поверхности правой доли (impressio duodenalis) и прилегает к правой стороне шейки желчного пузыря, что объясняет случаи прорыва желчных камней в ДПК.
Видео: Анимационный ролик "Анатомия печени"
У заднего края нижней поверхности правой доли расположены почечное вдавление и надпочечное (impressio suprarenalis) — места соприкосновения печение верхним полюсом правой почки, правым надпочечником. Справа от тела желчного пузыря нижняя поверхность печени соприкасается с печеночным изгибом ободочной кишки (flexura coli dextra), образующим вдавление (impressio colica).
Задняя поверхность — facies posterior — существует только в области правой доли- левая доля переходит в тупой край печени. Абдоминальная часть пищевода, ложась на заднюю поверхность, образует вдавление (impressio oesophagea) слева от хвостатой доли. Справа от хвостатой доли проходит по задней печеночной поверхности нижняя полая вена, образуя вдавление (sulcus venae cavae). Таким образом, в области задней поверхности нижняя полая вена отделяется от абдоминальной части пищевода только шириной хвостатой доли.
Передний край печени имеет слева бороздку пупочной вены — место, к которому подходит круглая связка печени, справа — ямку желчного пузыря.
Печень покрыта брюшиной, кроме всех борозд, ямки желчного пузыря и участка треугольной формы по заднему краю печени, прилегающего к диафрагме (капсула печени срастается здесь с фасцией, покрываю: щей нижнюю поверхность диафрагмы).
Под брюшиной залегает плотная соединительнотканная фиброзная оболочка (capsula fibrosa hepatis Glissoni). Оболочка эта в области ворот печени, продолжаясь по ходу сосудов, проникает в паренхиму печени, где располагается в промежутках между дольками печени, сопровождая разветвления сосудов.
Переходя с диафрагмы на печень, брюшина образует связки: серповидную, идущую в сагиттальном направлении, narium hepatis), лежащую во фронтальной плоскости вдоль заднего края печени.
У краев задней поверхности венечная связка образует правую и левую треугольные связки.
С нижней поверхности на малую кривизну желудка и ДПК спускаются две связки: печеночно-желудочная (lig. hepato-gastricum) и печеночно-двенадцатиперстная (lig. hepato-duodenale).
Кроме описанных четырех долей печени, встречаются добавочные доли. Описан случай интраторакальной добавочной доли печени размером 12 х 6 х 15 см, весом 137 г, с ножкой, проходящей через диафрагму и содержащей сосуды, желчный проток.
Б. В. Огнев выделяет тип печени с нерезко выраженной дольчатостью (13,3%), при котором сагиттальные борозды и вдавление нижней полой вены могут частично или полностью закрываться мостиком из печеночной ткани- левая сагиттальная борозда может закрываться неполной долькой, отходящей от левой или квадратной доли.
Классическое анатомическое долевое строение печени, основанное лишь на внешних признаках (наличие борозд на нижней поверхности), не подтверждается расположением и ходом внутриорганных кровеносных и желчных путей печени. Новейшие анатомические исследования показывают, что печень на основе отдельных областей кровоснабжения разделяется на самостоятельные единицы, сегменты. Авторы различают две функционально обособленные части печени — правую и левую вместе с хвостатой и квадратной. Пограничная линия между правой и левой частью проходит от нижней полой вены к середине ложа желчного пузыря. По мнению Райфершайда (Reiferscheid), эта линия проходит точно по ходу средней печеночной вены и называется им «осью печени». Каждая часть состоит из отдельных сегментов, в которых заключена самостоятельная система кровеносных сосудов, желчных путей.
Видео: Анатомия печени
По мнению Райфершайда, анатомия печени состоит из 8 сегментов на основании разветвления печеночных вен и воротной вены.
Правая и левая печеночные вены делят каждую половину печени еще на две доли: левую наружную долю, соответствующую классической левой доле, и левую околосрединную долю, соответствующую квадратной доле, на правую наружную долю, образующую в основном заднюю часть классической правой доли, и правую околосрединную долю, соответствующую передней части классической правой доли.
