Резекция печени

Резекция печени – это удаление части органа.

Показания

Травмы, гемангиомы, первичный рак, метастазы зло­качественного новообразования, абсцессы, внутрипеченочный холангиолитиаз, альвеолярный эхинококкоз, кисты, пенетрация зло­качественного новообразования желудка, поперечной ободочной кишки.

Видео: Д.И. СКОРЫЙ, Анатомические лапароскопические резекции печени преимущества и недостатки.

Виды резекций печени

Операции резекции печени по принципу выполнения разделяют на две группы: атипичные (или периферические) и типичные (анатомические, или центральные). К атипичным резекциям относятся клиновидные, плоскостные, краевые и попереч­ные, к типичным — правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, право­сторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или лево­сторонняя парамедианная лобэктомия и сегментэктомия.

При любых резекциях печени рассекать ее части нужно так, чтобы не нарушить кровоснабжения тех участков органа, которые не удаляют. Мобилизацию левой доли выполняют пересечением левой треугольной связки до сер­повидной связки.

Мобилизация правой доли – разрезают соответственно правую треу­гольную, печеночно-почечную, круглую и серповидную связки. Отводя печень влево и вниз за правую долю, отсекают правую треугольную связку. Пересечение печеночно-почечной связки – печень подводят кверху, вследствие чего указанное анатомическое образование натягивается и становится досягаемым. Простейшим в техническом плане является пересечение круглой и серповидной связок.

Краевая резекция печени. По линии, которая намечена для резекции печени, через всю толщу накладывают П-образные швы или швы по Кузнецову—Пенскому кетгутовой ни­тью. Выше них печень сжимают руками или мягкими зажимами, не раздавливая ткань. Это позволяет избежать кровотечения из крупных сосудов при вскрытии ор­гана. На расстоянии 5 мм наружу от наложенных швов скальпелем отсекают часть органа. Обшивают и лигируют крупные сосуды и желчные протоки. Неболь­шую раневую поверхность можно оставить неперитонизированной. Если же раневая поверхность большая, то сначала большой сальник на питающей ножке пришивают к нижней поверхности раны, после чего, прикрывая дефект, подшивают его к верхней поверхности. Иногда с этой целью используется серповидная связка.

Плоскостная резекция печени. Если объем подлежащей удалению ткани незначитель­ный, плоскостные, или поверхностные, резекции печени можно делать без предварительных гемостатических швов.

Капсулу раскрывают овальным разрезом, проведенным вокруг поражен­ной области, отсекают небольшой участок поверхности печени и накладывают не­сколько кетгутовых узловых швов, которые затягивают лишь до касания поверхнос­тей. Если при плоскостной резекции нужно углубиться в печеночную паренхиму, целесообразно заранее наложить гемостатические швы.

Поперечная резекция печени осуществляется, как правило, в латеральных отде­лах левой половины органа (резекция непосредственно возле серповидной связки подвержена риску ранения артерии и вены, которые идут к 4 сегменту) с предваритель­ными гемостатическими швами на расстоянии свыше 3 см от серповидной связки. Раневую поверхность укрывают сальником на питающей ножке.

Клиновидную резекцию можно выполнять возле края печени или на ее диафраг­мальной поверхности подальше от проекции сосудисто-секреторных ножек.

Заранее накладывают кетгутовые П-образные швы или швы Кузнецова—Пенского 1,5 см друг от друга по линии, которая намечена для резекции печени. Отступив от них 0,5 см наружу, отсекают участок печени. После рассечения участка, расположенного между двумя рядами гемостатических швов, края сближают П-образными швами, прошивая ее нижнюю и верхнюю поверх­ности.

Типичные (анатомические) резекции печени выполняются с учетом размещения сосудов и желчных протоков.

Видео: Резекция печени

Резекция левой доли печени с изолированной обработкой элементов ее ворот

Ле­вую долю отводят книзу. Пересекают левую треугольную связку до серповидной, оголяя при этом левую печеночную вену. Отводят левую долю кверху, разрезают фиброзную оболочку у прикрепления круглой связки. По ходу левой портальной щели и печеночно-дуоденальной связки осто­рожно, тупо и остро отделяют левый печеночный проток, левую ветвь собственной печеночной артерии и левую ветку воротной вены, перевязывают лигатурами и рас­секают. Печень отпускают и оттягивают вниз. Выделяют верхнюю левую печеночную вену, перевязывают и пересекают ее. Мобилизованная доля печени в результате исключения из системного кровообращения изменяет свою окраску, что определяет границы резекции печени. По этой линии разре­зают ткань печени. Обшивают и перевязывают отдельные сосуды и желчные протоки. Рану перитонизируют большим сальником или серповид­ной связкой (при достаточной ее длине), которую подшивают к краям раны.

Резекция правой доли печени с изолированной обработкой элементов ее ворот

Рас­секают печеночно-диафрагмальную связку, печеночно-почечную и правую треугольную связки. Правую долю органа отводят влево и вверх. Оголяют висцеральную повер­хность печени, ее ворота и забрюшинное пространство. Париетальную брюшину рассекают возле наружного края ДПК. Выделяют нижнюю полую вену, которую берут на держатели выше и ниже места впадения в нее пече­ночных вен. Держатели проводят в резиновые трубки. В случае кровотечения их используют как турникеты. Вену по возможности отделяют от печени, одновремен­но перевязывая короткие печеночные вены. Верхнюю правую печеночную вену бе­рут на держатель. Правую долю отводят вправо, разрезают пече­ночно-дуоденальную связку, оголяя расположенный справа и впереди общий желч­ный проток. Вдоль него к воротам печени отделяют правый печеночный проток, правую ветвь воротной вены, их перевязывают и пересекают.

Поскольку желчный пузырь часто тесно связан с правой долей, а пузыр­ный проток в ряде случаев препятствует мобилизации элементов ворот доли, во время их выделения проток чаще всего пересекают первым. Печень отводят книзу и влево, оголяют по возможности глубже верхнюю правую печеночную вену, пере­вязывают и пересекают ее и короткие печеночные вены, которые встречаются при этом. Электроножом или скальпелем отсекают орган по границе измененного цве­та и удаляют правую долю. Кровоточащие сосуды в ране обшивают и пере­вязывают. Раневую поверхность органа перитонизируют серповидной связкой или большим сальником.