Лапароскопиче­ская резекция печени

Видео: Лапароскопическая резекция 7, 8 сегментов печени по поводу большой гемангиомы

Gagner сообщил о первой лапароскопиче­ской резекции печени в 1992 г. Неанатомическая лапароскопиче­ская резекция печени была проведена двум пациентам — с очаговой нодулярной гиперплазией и метастазом колоректального рака. Первая анатомическая резекция (левая ла­теральная сегментэктомия) была проведена Azagra  в феврале 1993 г. Хотя минимально инвазивная хирургия распространилась в других областях хирур­гии, возникло несколько препятствий для широкого применения лапароскопиче­ской резекции печени. К ним относились трудности в воспроведении техники мобилизации и рассечения, кото­рые применяются при открытой резекции, страх перед неконтролируемым кровотечением или газовой эмбо­лией, возможность метастазирования в места портов, недостаточный опыт операторов в лапароскопической и печеночной хирургии и отсутствие рандомизиро­ванных исследований по лапароскопиче­ской резекции печени. Задача этой главы — обзор приобретенного к настоящему времени опыта в лапароскопиче­ской резекции печени и описание авторской методики левосторонней латеральной секционэктомии, левосторонней гемигепатэктомии и клиновидной резекции с ручной ассистенцией. Лапароскопическое лечение кист печени не обсуждается. Авторы не представляют чьих-либо корпоративных интересов.

ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Среди этих ранних серий лапароскопической резекции печени при опухолях техники рассечения печеночной ткани, частота использования маневра Прингла перед резек­цией и подбор пациентов в значительной степени раз­личаются. Редко проводилась резекция более чем двух сегментов. Такое значительное различие в ранних результатах после лапароскопиче­ской резекции печени в этих сериях, как, например, частота конверсий в открытую операцию от 0 до 20%, необходимость в переливании крови после операции от 0 до 35% и продолжительность госпитализации, поддерживает точку зрения о необходимости дли­тельного курса обучения проведению лапароскопиче­ской резекции печени. Несмотря на то, что лапароскопиче­ская резекция печени находится еще на заре своего развития, частота послеоперационных осложнений и смертность приближаются к результатам открытой операции. Принципы, извлеченные из этих ранних исследований, которым следуют и по сегодняшний день, гласят:

• в связи со сложностью операции и потенциаль­ной необходимостью конверсии в лапаротомию из-за неконтролируемого кровотечения попытку проведения лапароскопиче­ской резекции печени должны предпринимать только врачи с большим опытом в лапароскопии и пече­ночной хирургии, имеющие в своем распоряжении необходимые технологии;
• перед началом каждой резекции необходимо про­водить интраоперационное УЗИ, которое нужно для определения точной локализации образова­ния относительно основных сосудистых структур и желчных протоков, диагностики сопутствующей печеночной патологии, не выявленной перед опера­цией, подтверждения диагноза с помощью биопсии под ультразвуковым контролем и определения гра­ниц резекции, что гарантирует получение негатив­ного края резекции.

Анализ современных крупных серий лапароскопиче­ской резекции печени показы­вает, что четко определенных показаний к этим опера­циям не существует. Большинство пациентов в данных сериях (или все пациенты в некоторых из се­рий) оперированы по поводу злокачественных опухо­лей, что говорит об аналогичности показаний к лапароскопиче­ской резекции печени и открытой резекции. Хотя большинство исследова­телей все еще подбирают для лапароскопиче­ской резекции печени пациентов с более мелкими опухолями, небольшое количество опытных хирургов резецируют достаточно крупные опухоли (>5 см) и проводят резекции крупных участков печени.

Однако частота применения окклюзии сосудов ворот печени и гемостатических агентов на основе фибри­на все еще варьирует в широких пределах. В то время как уровень смертности (0-6%) и повторных операций (0-5%) относительно низкий, частота конверсий в от­крытую операцию (0-26%), частота послеоперацион­ных осложнений (5-33%) и продолжительность по­слеоперационной госпитализации все еще очень раз­нятся. В основном это можно объяснить отсутствием общепринятой методики проведения лапароскопиче­ской резекции печени. Важен тот факт, что сообщается всего об одном случае метаста­за в место лапароскопического порта (при разрыве печеночного метастаза почечно-клеточного рака) и трех случаях газовой эмболии. Эти данные подтверждает большой обзор литературы, проведен­ный Gagner, который показал, что газовая эмболия была отмечена только у двух человек, под­вергшихся лапароскопиче­ской резекции печени. Общая средняя продолжительность госпитализации составила 7 дней, примерная кровопотеря — 315 мл, средняя продолжительность опера­ции — 198 мин. Общая послеоперационная смертность составила 0,3%, частота осложнений — 12%, при этом наиболее частыми осложнениями были асцит и ги­дроторакс. Частота выявления послеоперационных кровотечений, желчных свищей, потребовавших вме­шательства, и печеночной недостаточности составила 1,1- 0,7 и 0,7% соответственно. Конверсия в открытую операцию потребовалась 2,7% пациентов, чаще всего из-за интраоперационного кровотечения.

Хотя рандомизированных исследований по данной тематике не проводили, ретроспективные и проспек­тивные исследования, сравнивающие пациентов с со­ответствующими клиническими случаями, подвергшихся лапароскопиче­ской резекции печени или открытой резекции, показали, что ми­нимально инвазивная хирургия имеет преимущества перед открытой и не оказывает дополнительного не­гативного влияния на безопасность пациента и отда­ленные результаты операции. Патологическая картина резецированных образований и окружавшей их ткани печени отличалась, причем пять исследований включали только пациентов со зло­качественными опухолями, а два — только пациентов с циррозом. Частота конверсий в лапаротомию была низкой во всех исследованиях. В большинстве серий продолжительность лапароскопиче­ской резекции печени была меньшей, чем открытой резекции, или такой же. Три из десяти исследований показали более низкую кровопотерю  после лапароскопиче­ской резекции печени. В остальных исследованиях значительных различий в этом показателе отмечено не было. В трех из четырех исследований отметили более быстрое время возвра­щения к пероральной диете и в восьми из десяти — бо­лее короткую продолжительность послеоперационной госпитализации при лапароскопиче­ской резекции печени по сравнению с открытой ре­зекцией. Важен тот факт, что ни одно из исследований не выявило значительных различий в частоте после­операционных осложнений и смертности между ука­занными методами, что исключает негативное влияние лапароскопического доступа на безопасность пациен­та. В ходе трех исследований показаны отдаленные ре­зультаты у пациентов с печеночно-клеточным раком, причем разницы в выживаемости без рецидива забо­левания и общей выживаемости после гепатэктомии между пациентами, подвергшимися лапароскопиче­ской резекции печени и открытой резекции, продемонстрировано не было.

В настоящее время авторы не рекомендуют прове­дение лапароскопиче­ской резекции печени пациентам, которым показана обширная гепатэктомия- с декомпенсированным циррозом- ко­торым, вероятнее всего, потребуются резекция и ре­конструкция желчных протоков- которые, вероятнее всего, имеют мелкие опухоли (как те, которые полу­чили неоадъювантную терапию или имеют выражен­ный стеатоз)- пациентам с образованиями, которые, по данным предоперационных методов визуализации, расположены близко к крупным сосудам.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ С РУЧНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

Лапароскопия с ручной ассистенцией (ЛРА) имеет несколько преимуществ перед полностью лапароско­пической техникой. Наличие руки в операционном поле повышает безопасность резекции печени. Тактильная чувствительность позволяет точно идентифицировать ранее выявленные образования и их взаимосвязь с крупными сосудами и желчны­ми протоками и снижает риск разрывов паренхимы благодаря точной установке эндоваскулярного сте­плера и других инструментов для рассечения печени. Ретракция печени с помощью руки способствует мо­билизации и улучшает визуализацию перед рассече­нием печени как при открытой операции, что трудно осуществить при чисто лапароскопическом доступе. Ручная ассистенция позволяет хирургам симулиро­вать этапы открытой резекции и тем самым снижает общую продолжительность курса обучения мини­мально инвазивному доступу. Пальцевая компрессия отдельного венозного кровоточащего сосуда или края резекции печени — отличный способ временного ге­мостаза до того, как будут подготовлены средства для осуществления постоянного гемостаза (напри­мер, аргоновая коагуляция или лигатура для ушива­ния). Рука или GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) позволяют проводить быструю кон­версию в лапаротомию посредством умеренного уве­личения длины разреза. С помощью ручной ассистенции авторы данной главы и другие авторы проводят резекцию печени при образованиях задней поверх­ности правой доли, в то время как опухоли этой ло­кализации традиционно избегают при чисто лапаро­скопическом доступе. При злокачествен­ных образованиях лапароскопия с ручной ассистенцией облегчает стадирование перед резекцией, демонстрируя признаки внутри- и внепеченочного опухолевого поражения, которые не были обнаружены методами предоперационной визуали­зации и с помощью лапароскопического УЗИ. Ману­альная пальпация во время рассечения также упро­щает следование ранее намеченной линии резекции, увеличивая вероятность получения негативного края резекции. Недостаток лапароскопии с ручной ассистенцией — необходимость в раз­резе длиной 7 см, который хотя и не такой длинный, как традиционный лапаротомный разрез (и не требу­ет продления в сторону фланка), но все же снижает сохранность брюшной стенки и косметические пре­имущества чистой минимально инвазивной хирур­гии. Устройство «GelPort», которое используют авто­ры, толстое, поэтому проблемой может быть утечка воздуха вокруг порта для ручной ассистенции. Этот дефект можно свести к минимуму, применяя новые устройства «Gel» и «HandPort» (Smith&Nephew, Inc., Mississauga, Ontario, Canada), которые обеспечивают хорошую герметичность порта.

ГЕМОСТАЗ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

При лапароскопиче­ской резекции печени, как и при открытой резекции, применя­ют множество способов гемостаза. Для окклюзии приносящих портальных сосудов при маневре При­нгла тупым путем обнажают портальную триаду. Компрессия приносящих печеночных сосудов достигается с помощью использования в качестве тур­никета пупочной ленты, которую проводят вокруг ворот, а затем, вне брюшной полости, через просвет резинового катетера. В качестве альтернативного ва­рианта ворота можно пережать зажимом «бульдог», наложенным через порт для ручной ассистенции. К этому зажиму затем прикрепляют длинный кусок пупочной ленты, который выводят из брюшной по­лости наружу для надежного контроля над зажимом. По сравнению со многими другими группами врачей авторы не применяют окклюзию главной порталь­ной ножки в качестве обыденного или срочного ма­невра Прингла. При локальной гепатотомии можно использовать лигирование отдельных воротных со­судов. При стандартной левосто­ронней гемигепатэктомии применяют наложение эндоваскулярного степлера на левую главную ножку перед рассечением печени. При всех остальных лапароскопиче­ской резекции печени (левосторонняя латеральная сегментэктомия, пра­восторонняя гемигепатэктомия и клиновидная ре­зекция печени) они считают лигирование воротных сосудов перед началом резекции «золотым стандар­том». Сосуды, приносящие кровь в печень во время резекции, захватывают в сосудистый степлер. Су­ществует два метода лигирования вен. Некоторые хирурги перед резекцией печени обычно обнажают печеночную вену и пересекают ее с помощью эндо­васкулярного степлера. Авторы же настоящей статьи лигируют внепеченочные вены с помощью степлера в конце процедуры резекции.

МЕТОДЫ РАССЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Для рассечения ткани печени при лапароскопиче­ской резекции печени применяют несколько методов. Некоторые японские хирурги применяли микро­волновой коагулятор для профилактики кровотече­ния из ткани печени, расположенной рядом с линией резекции. Инструмент посылает энергию микроволн с частотой 2450 МГц к монополярному игольчатому электроду, который коагулирует ткань печени. «Уль­тразвуковой хирургический аспиратор «Кавитрон» (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator — CUSA) фрагментирует и аспирирует ткани, бедные коллагеном (к примеру, ткань печени). Б ультразвуковом скаль­пеле (harmonic scalpel — «Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, Ohio) использованы высокочастотные ви­брации для денатурации белков и склеивания мелких сосудов и желчных протоков. Ультразвуковая резек­ция имеет несколько преимуществ перед электроре­зекцией: небольшое количество дыма, ограниченную теплопродукцию и минимальный электрический ток- все это снижает вероятность термического поражения других органов. Для рассечения применяют и другие ультразвуковые устройства: ультразвуковые ножницы (harmonic shears), ультразвуковой диссектор, ножницы и аспиратор. Для симуляции техники раздавливающего зажима, которую применяют при открытой резекции, используют раздавливающие зажимы. Некоторые хи­рурги предпочитают применять для рассечения печени водоструйный диссектор (струйный резак) и говорят, что это устройство позволяет провести резекцию бы­стрее и с меньшей кровопотерей, чем CUSA. К другим устройствам для рассечения относятся: устройство FB 3.0 с флотирующим шариком («TissueLink»- TissueLink Medical Dover, NH), Nd: YAG-лазер, коагуляционный крючок, биполярная диатермия и «LigaSure» (Valleylab, Boulder, CO). Некоторые хирурги применяют зажим Лукана (Lucane) для внутрипаренхиматозного сосудисто­го контроля перед рассечением. Исследования, сравни­вающие эффективность одной техники рассечения от­носительно другой при ЛРП, проведены не были.

Видео: Лапароскопическая резекция печени

Так же как и большинство групп, которые применя­ют степлеры для печеночной вены, портальной ножки и других крупных сосудов, авторы с по­мощью гибкого эндоскопического сосудистого сши­вающего аппарата с вращающейся головкой проводят основной объем рассечений паренхимы во время лапароскопиче­ской резекции печени. Степлером раздавливают и рассекают ткань на рас­стоянии, которое на несколько миллиметров меньше, чем реальная длина линии скобок, что способствует гемостазу. Длина картриджа 60 мм позволяет прово­дить эффективное рассечение. Для левосторонней латеральной секционэктомии требуется 7 таких карт­риджей. Узкие скобки шириной 2,5 мм позволяют по­лучить эффективный гемостаз и снижают вероятность разрыва паренхимы при рассечении. Вращающаяся го­ловка эндоваскулярного степлера имеет преимущества при формировании прямой линии резекции. Для по­вышения эффективности рассечения печени с исполь­зованием степлера и улучшения гемостаза в области линии резекции сначала «истончают» печень с помо­щью рассечения капсулы Глисона и рассекают первые 20-30% толщины паренхимы печени ультразвуковым скальпелем, затем завершают резекцию с помощью степлера. Несмотря на преимущества при гемостазе, не советуют применять степлер для резекции цирротической печени вследствие вероятности возникновения сильного кровотечения после рассечения паренхимы.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Видео: лапароскопическая анатомическая резекция 7 го сегмента печени с краевой резекцией правой печеночной

Метод лапароскопической левосторонней латераль­ной секционэктомии, предложенный авторами, описан полностью, поскольку он является наиболее распро­страненным и простым методом анатомической ре­зекции. Ниже описаны его отличия от других методов резекции.

Левосторонняя латеральная секционэктомия

Пациента укладывают в низкое литотомическое («французское» или «обратное У») положение. Хирург становится между ног пациента, а первый ассистент — слева от хирурга. «GelPort» установлен в левом верхнем квадранте в достаточно высоком положении — так, чтобы хирургу не приходилось тянуться, чтобы обеспечивать ретракцию печени. 12-миллиметровые порты устанавливают таким образом, чтобы можно было менять местами камеру, ультразвуковой скальпель (harmonic scalpel «Ethicon EndoSurgery», Inc., Cincinnati, ОН) и эндоваскулярный степлер. Например, при рассечении серповидной и треугольной связок ультразвуковым скальпелем работают через надпупочный порт, а камера введена через правый нижний порт. Позже, по ходу резекции, эндоваскулярный степлер можно ввести в правый верхний порт, а камеру — в надпупочный порт для завершения наложения скобок рядом с левой печеночной веной.Делают разрез в левом верхнем квадранте, соответствующий размерам руки оперирующего хирурга. Вводят троакар Хэссона и создают карбоксиперитонеум до давления 15 мм рт.ст. Некоторые хирурги устанавливают устройство для ручной ассистенции после создания карбоксиперитонеума, чтобы снизить частоту миграции порта при инсуффляции, но авторы с такой проблемой не сталкивались. Затем с по­мощью 30-градусного лапароскопа ревизуют брюшную полость, чтобы подтвердить наличие патологическо­го образования и выявить внутри- и внепеченочные очаги патологического процесса, не обнаруженные в результате предоперационного обследования. Далее устанавливают порты. Все порты размещают по принципу Верса и использу­ют 12-миллиметровые троакары, которые позволят ме­нять положение камеры и устройства для рассечения, чтобы обеспечить множество углов резекции и визуа­лизацию в разных ракурсах. Другие группы хирургов применяют баллонные порты, за которые можно тя­нуть, чтобы создать тракцию в противоположном на­правлении с минимальным риском миграции порта. Через все эти порты можно также интраоперационно провести УЗИ. За­тем серповидную связку печени отсекают от брюшной стенки с помощью ультразвукового скальпеля, введен­ного через срединный порт, камера при этом находит­ся в правом нижнем порте. Серповидную связку рассекают настолько, чтобы ее было удобно применять для тракции. Рука оказыва­ет неоценимую помощь в ретракции печени при лигировании серповидной связки. Ее снова используют для ретракции печени при рассечении ультразвуковым скальпелем левой коронарной связки. Такой доступ позволяет снизить вероятность повреждения окружа­ющих органов, в частности желудка. После этого опять же с помощью руки приподнимают левую половину печени, чтобы обнажить сальниковую сум­ку, которую вскрывают ультразвуковым скальпелем для доступа к хвостатой доле. В этом за­ключается необходимая мобилизация печени. Авторы издания не проводят холецистэктомию во время левой латеральной секционэктомии, если для этого нет по­казаний (холелитиаза и признаков воспаления желч­ного пузыря). Как было сказано выше, они не прак­тикуют пережатия портальных сосудов и печеночных вен перед началом резекции. Для маркировки линии резекции применяется аргоновый коагулятор. По­сле введения камеры через надпупочный порт печень рассекают ультразвуковым скальпелем вдоль этой ли­нии. Авторы применяют ультразвуковой скальпель для «истончения» печени, что способствует применению эндоваскулярного степлера. Печень рас­секают ультразвуковым скальпелем примерно на 30% ее толщины. Во время пересечения рука хирурга при­носит большую пользу, обеспечивая ретракцию левой латеральной секции и компрессию, которая снижает кровотечение. Затем через правый нижний порт вводят эндоваскулярный степлер (60 2,5 мм). Гибкие степлеры используют таким образом, чтобы выполнить линей­ную резекцию. Обычно для пересечения печени необходимо от 5 до 8 картриджей. Для прове­дения верхней части разреза рядом с печеночной ве­ной степлер можно ввести через правый верхний порт. Левую печеночную вену захватывают вместе с паренхимой печени. Удаленный образец помещают в эндоскопический контейнер и из­влекают через «GelPort». Затем применяют аргоновый коагулятор для коагуляции сосудов в месте резек­ции, снижая при этом давление пневмоперитонеума. Авторы не используют «Tisseal» (Baxter Immuno AG, Deerfield, IL), FloSeal (Baxter, Deerfield, IL) или другие гемостатические агенты, так как их трудно распылять при лапароскопическом доступе. Для выяв­ления желчеистечения обычно устанавливают дренаж к месту резекции, который удаляют через день после операции, если выделения без примеси желчи.

Лапароскопическая левосторонняя гемигепатэктомия

Установка портов для обычной левосторонней гемигепатэктомии обычно соответствует таковой при лево­сторонней латеральной секционэктомии. У крупных пациентов «GelPort» устанавливают вверху, по средней линии вместо левого подреберья. Дополнительный 12-миллиметровый порт располагают в области лате­ральной брюшной стенки справа. Печень мобилизуют, так же как и при левосторонней латеральной секцион­эктомии, рассекая левую коронарную и серповидную связки. Не нужно пытаться отдельно мобилизовать общий ствол срединной и левой печеночной вены или отдельно левую печеночную вену. Перед пересече­нием проводят селективный контроль притока крови к левой половине печени с помощью внутрипаренхиматозного пережатия. Этого можно достичь с помо­щью гепатотомии с использованием электрокоагулято­ра в основании сегмента 4, сразу правее от пупочной фиссуры. Тонкие бранши универсаль­ного степлера (шириной 2,5 мм) вводят через гепатотомию, заключая левую портальную ножку в бранши степлера, который затем приводят в дей­ствие. Далее проводят пересечение печени вдоль об­разовавшейся демаркационной линии с помощью уль­тразвукового скальпеля и эндоваскулярного степлера, как и при левосторонней латеральной секционэкто­мии. Когда опухоль находится далеко от средней линии печени (линии Кантли), линию резекции выбирают произвольно слева от нее, избегая повторного пере­крещивания с проекцией срединной печеночной вены. Левую печеночную вену снова берут в толще печени, так как она проходит поперек наиболее поверхностной части разреза паренхимы. После извлечения удаленно­го препарата края паренхимы коагулируют с помощью аргонового коагулятора.

Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия

Лапароскопическая правосторонняя гепатэктомия бо­лее сложна технически и требует больших затрат време­ни, чем левосторонние резекции печени. Установка портов и «GelPort» при правосторонней гепатэктомии принципиально отличается  от описанной выше. «GelPort» устанавливают справа от пупка, а за­тем вводят три 12-миллиметровых порта: медиальнее, латеральнее «GelPort» и в эпигастрии по средней линии. Латеральный 5-миллиметровый порт служит для ре­тракции. При правосторонней гемигепатэктомии рука хирурга играет важную роль в мобилизации верхушки печени и тракции на этапе пересечения правой коро­нарной связки. Сначала рассека­ют серповидную связку, а затем брюшину над правой и средней печеночной веной. Затем рас­секают правую коронарную связку на латеральной поверхности правой половины печени, а нижнюю по­верхность печени отделяют от забрюшинных структур. С помощью руки проводят тупую диссекцию, правую половину печени полностью мобилизуют до уровня нижней полой вены. Если образо­вание расположено вблизи от нижней полой вены, авторы предлагают освобождать переднюю поверхность нижней полой вены от ее мелких притоков с помощью гемостатических клипс. После этого удаляют желчный пузырь. Затем паренхиму печени рассекают вдоль линии, которая на­ходится латеральнее нижней полой вены и распространяется в крани­альном направлении и поперек внутрипеченочной ча­сти правой печеночной вены, без окклюзии входящих и исходящих сосудов, аналогично технологии, описанной выше. Удаленный препарат из­влекают и коагулируют место резекции.

Лапароскопическая клиновидная резекция печени

Выбор техники клиновидной резекции печени в значительной степени зависит от размера и расположения опухоли в толще печени. При наличии мелких образований, рас­положенных по самой периферии тонкой секции печени (например, в левой латеральной секции), можно легко провести У-образную клиновидную резекцию с помощью двух картриджей универсального степлера. Аналогично расположенные еще более мелкие образования можно удалить с применением электрокоагуляции или других гемостатических инструментов (ультразвуковых нож­ниц). В случае более крупных образований делают попытку мобилизации печени по воображаемой линии резекции. Если этот маневр окажется удачным, можно легко наложить степлер для пересечения пече­ни. При расположении образования в правой половине печени часто бывает трудно провести линию резекции таким образом, чтобы она не включала избыточное ко­личество ткани. В таком случае с помощью электрокоагу­лятора делают циркулярный, или эллиптический, разрез печени, окружающий опухоль. Затем рассекают парен­химу глубже и глубже с помощью ультразвуковых нож­ниц. Крупные сосуды, которые при этом встречаются, лучше клипировать.