Лапароскопическая адреналэктомия

Надпочечники расположены в забрюшинном про­странстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек. Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г. Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины. Хирургическое удаление надпочечника показано есть у больного есть альдостеронома, кортикостерома, феохромоцитома, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих поло­вые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопи­ческая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве операции выбора при большин­стве мелких доброкачественных заболеваний надпо­чечников. Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, посколь­ку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапа­роскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии. Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и снижен­ную продолжительность госпитализации, подтвержде­ны данными нескольких исследований. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции. Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие пер­вичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходи­мо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез по­зволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансаб­доминальный). Большинство хирургов, проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позво­ляет получить большее рабочее пространство, об­легчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей. Во-вторых, между правым и левым надпо­чечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более корот­кой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный. В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем — левосторонняя, а кроме того, уделено внимание раз­личиям между этими операциями.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопи­ческих операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для из­влечения препарата. Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Асси­стент с камерой (если таковой имеется) будет распола­гаться напротив операционной сестры. Используют два монитора, каждый из которых находится по сторо­нам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интере­са (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. До­полнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутству­ющей патологией. Перед наркозом всем пациентам на­девают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития ТЭЛА.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на пра­вый бок под углом 30-45°. В этом положении его фик­сируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной. Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с по­мощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента. После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатыва­ют кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышеч­ной линии. Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня под­вздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градус­ный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота. Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного от­ростка. По срединно-ключичной линии устанавли­вают дополнительный 5-миллиметровый порт. В за­ключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанав­ливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии. Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше — еще больше. Пятимиллиме­тровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.

Диссекция

После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеноч­ным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой ру­кой. Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно-ободочную связку. Аналогичным образом обнажают верх­ний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве. Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.

Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнее нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном на­правлении можно пересечь правую треугольную связку.

После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении. Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слия­ния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами. Мелкие сосуды склеивают и пересекают с при­менением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипса­ми и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верх­него полюса надпочечника, в то же время проводя ла­теральную диссекцию для идентификации диафрагмы. При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо прово­дить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены. После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответ­ствующего размера и перерезают «холодным» инстру­ментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помо­щью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруд­нено из-за недостаточной длины вены. После моби­лизации медиальной поверхности надпочечника хи­рург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности ниж­ней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в об­ласти латеральной поверхности и верхнего края над­почечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной по­лости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочеч­ника, его орошение раствором натрия хлорида с по­следующей аспирацией. Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемо­стаза, 10-миллиметровые отверстия для портов за­шивают толстыми полигликолевыми лигатурами. По­сле полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающих­ся подкожных швов или цианакрилатного хирургиче­ского клея.

Видео: Лапароскопическая адреналэктомия справа

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэкто­мии — зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в нар­коз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны. Устанавлива­ют два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной ли­нии и передней подмышечной линии. Обычно для ле­восторонней адреналэктомии требуются два 5-милли­метровых порта и порт для камеры. При необходимо­сти можно установить дополнительный порт для ре­тракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют се­лезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начи­нает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном на­правлении, к селезеночно-ободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селе­зенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel. Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсека­ют от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы селезенка отклонилась в медиальном направлении. Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный из­гиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убе­диться, что мобилизуется также и хвост поджелудоч­ной железы. Поскольку железа может быть в некото­рой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начи­нают в области нижнелатерального края надпочечни­ка. Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечни­ка находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене. Необхо­димо осторожно обнажить диафрагмальную вену, ко­торая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пе­ресекают. Диссекцию продолжают   вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафраг­мой. Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пере­сечь проксимальнее, а затем — дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподни­мают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность. Проводят диссекцию лате­ральной поверхности железы, обнаруживают, клипи­руют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной по­лости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосто­ронней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопиче­ские методики этой операции. Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию про­водят в положении пациента лежа на животе с досту­пом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружи­ли, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), что не привело, одна­ко, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При лате­ральной ретроперитонеоскопической адреналэкто­мии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогич­ным образом, ниже XII ребра. Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вслед­ствие высокого риска их злокачественности, трудно­сти при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациен­та, который соответственно увеличивает продолжи­тельность операции.

Видео: лапароскопическая адреналэктомия хорька

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает при­ем жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятель­но себя обслуживать, продолжительность послеопера­ционной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.