Тэла
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, попадание тромбов в просвет легочной артерии и ее ветвей, чаще из вен нижних конечностей.
Причины ТЭЛА
В абсолютном большинстве случаев к эмболии легочной артерии приводят тромбы, находящиеся в глубоких венах бедра и таза. На другие источники эмболии приходится менее 5%, среди них следует отметить тромбы, локализующиеся в подмышечной и подключичной венах. При отсутствии лечения летальность при ТЭЛА достигает 30-35%. При лечении летальность варьирует от 2 до 5%.
Обычно при ТГВ, ограниченного венами голени, риск ТЭЛА невысок, а тромбоз проксимальных сегментов глубоких вен сопровождается ТЭЛА почти в 40% случаев. Патофизиология и проявления ТЭЛА в значительной степени вариабельны и определяются состоянием пациента до эмболии, а также массивностью эмболии.
Небольшие эмболы могут проходить через правые отделы сердца и вызывать эмболию мелких ветвей легочной артерии. Более крупные эмболы вызывают эмболию ветвей среднего размера, что приводит к внезапному нарушению легочного кровотока на фоне адекватной вентиляции. Если данная ситуация не разрешается, то образуются ограниченные инфаркты легкого. Однако инфаркт легкого возникает редко из-за коллатерального кровоснабжения легочной ткани за счет бронхиальных артерий. Массивная эмболия может привести к закупорке крупных ветвей легочной артерии, что сопровождается острой гипоксемией и сердечно-легочной нестабильностью или острой сердечно-легочной недостаточностью. Массивная эмболия также может вызвать окклюзию основного ствола легочной артерии и внезапную смерть больного.
Выраженная ТЭЛА ведет к легочному шунтированию из-за несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком. В пораженном участке легкого, хотя вентиляция альвеол сохранена, газообмена между альвеолами и капиллярами не происходит. Если площадь пораженного участка легкого достаточно велика, то нарушается насыщение артериальной крови кислородом и возникает временная гипоксемия. При наличии гипоксемии, выраженность снижения оксигенации в некоторой степени коррелирует с массивностью эмболии, что подтверждается измерением вентиляционно-перфузионного индекса и давления в легочной артерии. Однако в клинике сходные патофизиологические изменения могут возникать и при других ситуациях. К этим ситуациям относятся пневмоторакс, выраженный коллапс легкого, а также крупный ателектаз. Значительные, а также повторные эмболии ведут к повышению легочного сопротивления и, соответственно, к легочной гипертензии. Незначительные и нерегулярные эмболии могут со временем (обычно в течение 7-10 дней) самостоятельно разрешаться за счет естественного фибринолиза. При наличии дефектов межпредсердной перегородки или межжелудочковой перегородки могут происходить так называемые парадоксальные эмболии. При этом через указанные дефекты эмболы могут проникнуть в левые отделы сердца и вызвать эмболию периферических артерий.
Симптомы ТЭЛА
Характерными симптомами ТЭЛА являются одышка, боль в груди (обусловленная плевритом), кровохарканье, сильное сердцебиение и спутанность сознания. Также характерны тахипноэ, тахикардия, симптомы острой перегрузки правых отделов сердца. Над легкими выслушивают крепитирующие (влажные) хрипы и шум трения плевры, характерны гипотензия, цианоз и лихорадка. Кроме того, следует обследовать ноги пациента. При их отечности у постели больного следует провести допплерографию и выявить тромбоз глубоких вен. Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и исследовать газовый состав крови. Это позволит исключить другие причины, имеющие сходную с ТЭЛА симптоматику (инфаркт миокарда, пневмоторакс, тампонаду сердца, массивные ателектазы или коллапс легкого).
Видео: ТЭЛА (Education)
Диагностика ТЭЛА
У всех пациентов с кардиопульмональными симптомами, возникающими в послеоперационном периоде или после длительного постельного режима, а также при наличии факторов риска тромбоза глубоких вен следует исключить ТЭЛА.
Рентгенографию грудной клетки при ТЭЛА следует проводить всем пациентам, у которых подозревают эмболию или описанные симптомы развились остро. Для массивной ТЭЛА характерны подчеркнутый рисунок корня легкого, а также его расширение. При рентгенографии грудной клетки можно выявить клиновидное обеднение легочного рисунка, с основанием, обращенным в сторону плевры (симптом Вестермарка). Плевральный выпот также подтверждает недавнюю ТЭЛА, однако этот симптом неспецифичен.
У всех пациентов необходимо исследовать газовый состав крови при ТЭЛА. Типично снижение парциального давления кислорода (вследствие вентиляционно-перфузионного несоответствия) и углекислого газа (вследствие тахипноэ), а также снижение насыщения крови кислородом. Как указывалось выше, выраженность гипоксии, исходя из результатов исследования газового состава крови, коррелирует с массивностью эмболии. Однако нормальный газовый состав крови не исключает возможность ТЭЛА. Согласно данным проспективного исследования, в котором изучались особенности диагностики ТЭЛА, у 38% пациентов, не имевших до эмболии заболевания сердечно-легочной системы, при отсутствии кислородной поддержки (больные находились на естественном дыхании) давление кислорода в артериальной крови превышало 80 мм рт.ст.
Видео: "ТЭЛА, профилактика и лечение" проф. Гриценко С.Н.
Для исключения заболевания сердца или аритмии всем пациентам необходимо ЭКГ при ТЭЛА. И наоборот, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Традиционно в руководствах описывается увеличение зубца S в первом отведении, а Q и T в третьем, однако обнаружено, что эти изменения появляются лишь у малого числа пациентов.
Допплерография глубоких вен (УЗИ при ТЭЛА), выполняемая у постели больного, позволяет выявить илеофеморальный или бедренно-подколенный тромбоз. Наличие последнего увеличивает вероятность ТЭЛА. Кроме того, при выявлении флеботромбоза пациенту в любом случае назначают гепаринотерапию. Большим преимуществом обладает раннее начало антикоагулянтной терапии.
Благоприятным будет и последующий длительный прием варфарина (минимум 3 мес). Еще большей информативностью обладает дуплексное сканирование, поэтому при возможности следует выполнить и его.
На практике рентгенография грудной клетки, ЭКГ и исследование газового состава крови с определенностью не позволяют ни исключить, ни подтвердить ТЭЛА, хотя отсутствие других причин, вызывающих характерные их изменения, делают диагноз ТЭЛА более вероятным. Если вероятность ТЭЛА не исключена, то пациенту следует назначить антикоагулянтную терапию и выполнить дополнительные обследования. К ним относятся вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, КТ-ангиография грудной клетки или ангиопульмонография. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия складывается из двух компонентов. При выполнении перфузионной сцинтиграфии внутривенно вводится радиофармпрепарат, что позволяет исследовать сосудистое русло легких в различных проекциях. Эмболия проявляется отсутствием кровотока в одной или более областях легкого. Отсутствие дефектов кровотока позволяет практически исключить ТЭЛА, а их наличие, однако, не всегда свидетельствует в его пользу. Положительные результаты исследования (наличие дефектов кровотока) также могут быть обусловлены хроническими заболеваниями легкого, ателектазом или пневмотораксом. Поэтому очевидно, что диагностическая ценность перфузионной сцинтиграфии возрастает при исключении других заболеваний при рентгенографии грудной клетки. Для выполнения вентиляционной сцинтиграфии больной вдыхает аэрозоль радиоактивного препарата, после чего полученная сцинтиграмма сравнивается с перфузионной сцинтиграммой. На основании этого делается заключение о наличии вентиляционно-перфузионного несоответствия, которое с большой долей вероятности свидетельствует о ТЭЛА, а отсутствие соответственно свидетельствует против нее. Но у большого числа пациентов результаты исследования оказываются неопределенными, т.е. метод не всегда позволяет подтвердить или опровергнуть ТЭЛА.
«Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА остается ангиопульмонография. Однако при подтверждении тромбоза глубоких вен необходимости в указанном исследовании нет. Ангиопульмонография иногда показана пациентам, не имеющим симптомов ТГВ, или тем, у кого остаются сомнения в правильности выставленного диагноза. Метод высокочувствителен и специфичен. Частота осложнений составляет 5%, а смертность менее 1%. В последнее время указывается на высокую чувствительность и специфичность компьютерной КТ-ангиографии, которая по этим параметрам сравнима с ангиопульмонографией, поэтому при возможности ее выполнения она может заменить последнюю (рис. 36.2). В некоторых центрах КТ-ангиография становится методом выбора в диагностике ТЭЛА. Еще более точным методом диагностики, особенно эмболии мелких ветвей, служит мультидетекторная спиральная КТ. Этот метод рентабелен, неинвазивен и при его широком распространении может стать самым точным методом диагностики центральной и периферической эмболии.
Лечение ТЭЛА
В первую очередь лечение направлено на поддержание жизнедеятельности организма. Зависимо от состояния пациента могут потребоваться внутривенные инфузии и кислородная поддержка. Если же у пациента изначально есть симптомы острой дыхательной недостаточности, то требуется немедленная интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.
Основа лечения – гепаринизация при ТЭЛА. Пациенту обычного телосложения внутривенно болюсно вводят 10 000 Ед гепарина, а затем налаживают его введение со скоростью 1000-1500 Ед/ч. При этом АЧТВ должно увеличиться в два раза по сравнению с нормальными показателями. Доза гепарина, необходимая для достижения указанных величин АЧТВ, очень вариабельна, даже у пациентов с одинаковой массой тела. Иногда при наличии антител к гепарину может развиться острая тромбоцитопения, требующая отмены препарата. Важно как можно быстрее достичь желательного антикоагуляционного эффекта, чтобы снизить уязвимость пациента к повторным, возможно летальным, эмболиям.
Одновременно с гепарином при ТЭЛА назначается варфарин. Эффективность терапии варфарином оценивается по МНО, которое должно быть в пределах 2,5-3,0. Лечение варфарином продолжается не менее 3 мес. В зависимости от анамнеза и наличия факторов риска повторной эмболии этот период может быть продлен. Пациентам с рецидивирующим ТГВ или ТЭЛА может потребоваться пожизненный прием варфарина. При этом в амбулаторных условиях МНО определяется раз в неделю на станциях переливания крови.
Для лечения массивной ТЭЛА, проявляющейся острой сердечно-легочной недостаточностью, можно использовать тромболизис, а также аспирационную или открытую эмболэктомию легочной артерии. Тромболизис при ТЭЛА осуществляется тканевым активатором плазминогена, вводимым селективно катетером в дозе 100 мг в течение 2 ч. Было показано, что таким образом можно растворить тромб с минимальным остаточным повреждением легкого.
Операция при ТЭЛА
Экстренная стернотомия и прямая эмболэктомия из легочной артерии может спасти жизнь больного в критической ситуации, а также когда противопоказан или невыполним тромболизис.
У некоторых пациентов, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, случаются повторные эпизоды эмболии легочной артерии. Другим антикоагулянтная терапия может быть абсолютно противопоказана (например, при недавних кровоизлияниях в мозг). В этих случаях лучшей альтернативой считается имплантация кава-фильтра при ТЭЛА. Обычно устанавливается постоянный кава-фильтр, но имеются также и временные (извлекаемые) фильтры. Фильтр имплантируют в нижнюю полую вену под рентгенологическим контролем ниже уровня почечных вен. Обычно эту процедуру выполняет радиолог.
