Эмболия легочной артерии

Видео: Тромбо эмболэктомия

Эмболии легочной артерии заслуживают особого внимания, так как встречаются чаще, чем это принято считать.

Источником эмболии легочной артерии является тромбоз венозной системы кровообращения, особенно вен нижних конечностей. Размеры и объем эмбола определяют место закупорки ветвей легочной артерии, начиная от основного ствола ее и кончая мелкими веточками.

Источником эмболии легочной артерии может быть также поражение клапанов сердца, что чаще встречается в терапевтической клинике- среди хирургических больных это наблюдается при операциях по поводу пороков сердца или при сопутствующем заболевании сердца.

Патогенез

Эмбол, внедрившийся в просвет той или иной ветви пульмональной артерии, наравне с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения, зависящем от чисто механической закупорки просвета сосуда, вызывает функциональные нервно-рефлекторные расстройства, являющиеся весьма существенным обстоятельством. Сопоставление при вскрытии площади закупорки сосудистого ложа с функциональными способностями оставшегося непораженным легкого приводит к мысли, что в большинстве случаев среди причин смерти превалируют функциональные расстройства- больные смогли бы жить, если бы организм сумел перенести развившиеся вначале бурные рефлекторные нарушения и адаптироваться к наступившим изменениям.

Различные отделы пульмональной артерии являются местом наибольшей концентрации рецепторов (артериопульмональная рефлексогенная зона). Раздражение этой зоны вызывает как местные, так и общие рефлексы с генерализованной реакцией. Закупорка упомянутых отделов пульмональной артерии резко нарушает кровообращение легкого и вызывает обширные нервно-рефлекторные нарушения. Только быстрое воздействие на эти реакции и немедленное освобождение просвета легочной артерии (эмболэктомия) могут привести к спасению жизни больного.

Эмболия крупной ветви легочной артерии приводит к резкому снижению артериального давления, вызывает легочную гипертензию, ведущую к острому развитию «легочного сердца» (расширение полостей и увеличение нагрузки на правое сердце) и коронарной недостаточности в связи с уменьшением наполнения левого желудочка. Кислородное голодание миокарда вызывает тахикардию. Венозный застой приводит к повышению давления в полых венах и сопровождается пульсацией яремных вен. Наступает острая недостаточность правого сердца с увеличением печени и развивается коллапс как результат резкого нарушения легочного кровотока. Все это приводит к развитию аноксемии мозга и почек, вследствие чего наступает смерть при явлениях асфиксии.

Симптомы эмболии легочной артерии

Клиника эмболии легочной артерии (общего ствола или главных ее ветвей) проявляется внезапным резким ухудшением общего состояния, беспокойством, одышкой, падением пульса, появляется бледность, холодный пот, головокружение, обморок, происходит падение артериального давления и остановка сердца. Это состояние может длиться от нескольких минут до часов.

Зависимо от быстроты развития симптомов, клинической картины и характера поражения легкого выделяют следующие формы эмболии легочной артерии.

Быстрая форма отличается несколько большей продолжительностью течения. Быстрое развитие вторичного тромбоза и тяжесть рефлекторных расстройств усугубляют течение и приводят к смерти.

Замедленная форма развивается при закупорке эмболом более мелких лобарных или неполной закупорке одной из главных ветвей пульмональной артерии с последующим образованием продолженного тромба в просвете более крупной ветви.

Вначале есть неприятные ощущения в сердце, которые могут давать картину, похожую на начало инфаркта миокарда (по электрокардиограмме), и только в дальнейшем внезапно резко ухудшается общее состояние, появляется одышка, боль в области сердца, холодный пот, синюшность кожи и наступает смерть.

Стертая форма эмболии легочной артерии представляет результат закупорки одной или нескольких более мелких периферических (лобулярных) ветвей с последующим образованием инфаркта или нескольких инфарктов легкого. При этой форме может быть бессимптомное течение- при большом поражении появляется резкая боль в боку, одышка, кашель, иногда кровохарканье, повышается температура- в последующем развивается типичная картина инфаркта легкого — инфаркт пневмонии. Эмболия в большинстве случаев возникает на 6—16-й день после операции, хотя наблюдалась и в течение первых 24 часов, и на операционном столе.

Лечение эмболии легочной артерии

Лечение легочной эмболии в основном было симптоматическим- хирургическое лечение еще недостаточно разработано. Однако современный наркоз и оборудование операционных, наличие антикоагулянтов, ганглиоблокирующих и антиспастических средств, а также разработка оперативной техники на сердце позволяют организовать активную систему оказания помощи этим больным.

Молниеносная и быстрая формы эмболии легочной артерии при несомненном диагнозе требуют срочного применения морфина, атропина, ганглиоблокирующих средств и курареподобных веществ или гибернации с немедленной интубацией для искусственного дыхания, кислородотерапии и в случае необходимости — наркоза. Операция эмболэктомии легочной артерии при правильном диагнозе и соответствующих условиях должна производиться по экстренным показаниям, но при неэффективности консервативных мероприятий.

Замедленная форма эмболии легочной артерии отличается большей протяженностью по времени, что позволяет более планомерно производить оперативное лечение на фоне указанных мероприятий.

При стертой форме следует проводить медикаментозное лечение (антикоагулянты, пенициллин), так как локализация эмболов даже в лобарных ветвях делает эмболэктомию невыполнимой.

Терапия антикоагулянтами при эмболии легочной артерии должна начинаться с внутривенного введения гепарина (10000—25000 ЕД). В отдельных случаях рекомендуется длительное введение гепарина внутривенно через полиэтиленовую трубочку, введенную в одну из поверхностных вен кисти или предплечья- этот метод является простым, удобным и наиболее эффективным, но требует постоянного контроля за протромбиновым временем. При соответствующих показаниях производят операцию — эмболэктомию.

Операция при эмболии легочной артерии

Эмболэктомия легочной артерии была предложена Тренделенбургом (Trendelenburg, 1907) из трансплеврального доступа с резекцией II ребра. В дальнейшем она была видоизменена. Все эти изменения касались главным образом доступа (через мезреберье, с резекцией III ребра). За последние годы стал применяться доступ к сердцу путем срединного рассечения грудины без вскрытия плевральных полостей, что вызывает меньшее нарушение дыхательной функции легких.

Операцию эмболэктомии легочной артерии производят следующим образом. Продольный срединный разрез кожи над грудиной. Снизу отделяют заднюю поверхность грудины от тканей средостения изогнутым распатором или пальцем. Затем производят рассечение грудины по средней линии снизу вверх круговой, листовой пилой или ножом Лебша (до нужного уровня) или на всем ее протяжении. Края грудины разводят винтовым расширителем с мелкими браншами и ножницами рассекают задний листок надкостницы грудины вместе с апоневрозом средостения.

После этого края раны разводятся дальше очень легко. На дне раны располагается перикард, покрытый соединительнотканной и жировой тканью. Последнюю отслаивают и обнаженный листок перикарда вскрывают крестообразным разрезом на уровне III ребра (при этом следует избегать травмы диафрагмального нерва). Пульмональная артерия лежит несколько слева и кзади. Затем с помощью диссектора, зажима типа Федорова, зонда Тренделенбурга, инструмента Мейера или какого-либо другого изогнутого инструмента легочную артерию и аорту окружают резиновой трубкой. При натяжении резиновой трубки оба сосуда пережимаются и более выдаются в рану. После этого быстро производят рассечение стенки пульмональной артерии продольно на протяжении 1,5—2 см, но не очень низко, чтобы не повредить клапанов. Затем в рану вводят корнцанг, с помощью которого быстро удаляют эмбол.

Видео: Антон Деркач - ТЭЛА, Тромбоэмболия Лёгочной Артерии

С этой целью можно использовать ложку для удаления желчных камней или отсасывать эмбол резиновой трубкой. Удаление эмбола следует производить из обеих ветвей пульмональной артерии. Затем рану легочной артерии зашивают атравматической иглой, предварительно наложив пристеночно зажим и освободив оба сосуда от сдавливающей их резиновой трубки. Эта манипуляция может продолжаться 2 минуты- более длительный срок прекращения кровообращения является крайне опасным для состояния больных. Результаты этой операции еще малоутешительны. Возможно, что в этом вопросе на помощь хирургам придет искусственное кровообращение, если будет возможно его применить в подобных случаях.