Легочная тромбоэмболия
Видео: Профессор Обрезан А.Г. Тромбоэмболия легочной артерии: практические рекомендации 2014 года
Материалом для эмболизации ствола или разветвлений легочной артерии могут служить оторвавшиеся тромботические массы, образовавшиеся чаще всего в венах ног (при тромбофлебитах, варикозном расширении вен, хирургических операциях на конечностях), а также в венах малого таза и брюшной полости (после хирургических воздействий, в послеродовой период). Очень редко закупорка может произойти за счет тромботических масс, образовавшихся в полостях правого сердца (при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).
Помимо непосредственного механического препятствия для кровообращения, возникающего при эмболии той или иной сосудистой ветви, исключительное значение имеют распространенный рефлекторный спазм в других разветвлениях лёгочной артерии, легочно-коронарные рефлексы, вызывающие одновременно ишемические изменения в желудочках. В ряде случаев, по-видимому, в процесс включаются и разгрузочные рефлексы, вызывающие значительное падение давления в большом круге и уменьшение притока к сердцу.
В силу указанных выше причин при легочной тромбоэмболии возникают резкое падение притока крови к левому сердцу, внезапное снижение объема крови, выбрасываемой левым желудочком, и одновременно резкое повышение давления в пульмональной артерии, ее ветвях до места закупорки, острая перегрузка правого желудочка, его расширение и нередко нарастание застойных явлений в венозной части большого круга. Наряду с указанными синдромами очень часто развиваются шок, коллапс, нарушения коронарного кровообращения.
Симптомы легочной тромбоэмболии
Иногда непосредственно до развития основных клинических явлений есть сильная боль в конечностях или паховой области, резкое движение, поворот тела.
При легочной тромбоэмболии крупных ветвей внезапно без всяких предвестников развивается картина сердечно-сосудистой катастрофы: сильная боль, удушье, резкий цианоз. В дальнейшем в клинической картине могут преобладать явления острого легочного сердца либо тяжелого коллапса. В последнем случае есть резкая гипотония, нитевидный пульс, похолодание конечностей. При этом коллапсе в отличие от коллапса при инфаркте миокарда венозное давление сильно повышено. Для тяжелого коллапса, сочетающегося с острым венозным застоем, характерен серый цианоз.
На электрокардиограмме: в острый период — дискордантное смещение интервала S—Т (вверх в отведениях III, aVF, правых грудных, вниз — в отведениях I, aVL, левых грудных). В дальнейшем формируются отрицательные зубцы в правых грудных, II, III, aVF отведениях). Отмечается лейкоцитоз. Содержание фибриногена в крови повышено.
Для диагноза легочной тромбоэмболии важны данные анамнеза (недавние операции, флеботромбоз), сочетание клинических синдромов описанных выше, результаты электрокардиографии, показатели венозного давления.
При легочной тромбоэмболии мелких ветвей картина может носить более спокойный характер. Характерны ноющая боль, одышка, учащение пульса. Часто в дальнейшем наблюдается кровохарканье. Повышается температура тела и появляются признаки инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии. В дальнейшем нередко отмечается небольшая иктеричность склер. Изменения электрокардиограммы менее выражены. Количество фибриногена в крови повышено.
Лечение легочной тромбоэмболии
Немедленное введение морфина в сочетании с атропином для уменьшения боли и беспокойства, борьбы с шоком, снятия патологических рефлексов. Внутривенное введение эуфиллина (0,24 г). Ряд авторов рекомендует сочетать эуфиллин и папаверин (3 мл 2% раствора) внутривенно. При отсутствии коллапса и резком нарастании острой правожелудочковой перегрузки, очень высоком венозном давлении применяют ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, гексоний, диколин). Ингаляция кислорода. При тяжелом коллапсе — коразол, мезатон, норадреналин.
Решающее значение при легочной тромбоэмболии имеет немедленное назначение антикоагулянтов и особенно фибринолизирующих (тромболизирующих) средств. Рекомендуется возможно раньше приступить к капельному внутривенному введению фибриноли зина — 20 000—30 000 ЕД в физиологическом растворе (250—300 мл раствора , со скоростью 20 капель в минуту). Одновременно через ту же систему обязательно вводится гепарин (15000—20000 ЕД в первый раз и по 10000 ЕД каждые 6 часов, всего в первые дни лечения по 40000—60000 ЕД/сутки). Введение фибринолизина без гепарина может ухудшить состояние больного, так как этот препарат повышает функцию свертывающей системы. При необходимости в систему для капельного вливания фибринолизина можно вводить норадреналин, эуфиллин.
В последнее время тромболитические средства при легочной тромбоэмболии (фибринолизин, стрептокиназа, урострептокиназа, тромболитин) в случае недостаточного эффекта и отсутствия побочных явлений рекомендуют вводить в больших дозах (до 100000— 150000 ЕД фибринолизина в сутки, 100000 ЕД гепарина в сутки).
Гепарин в дальнейшем применяют несколько суток (с переходом в последующем на непрямые антикоагулянты). Введение антикоагулянтов и фибринолизина не противопоказано и при наличии инфаркта легкого и кровохарканья.
При легочной тромбоэмболии обязательно профилактическое назначение антибиотиков.
