Диагностика и обследования - хроническое легочное сердце
| Оглавление |
|---|
| Хроническое легочное сердце |
| Классификация легочного сердца |
| Клиническая картина заболевания |
| Диагностика и обследования |
| Лечение |
Лабораторная и инструментальная диагностика
В клиническом анализе крови у больных хроническим легочным сердцем в большинстве случаев выявляется эритроцитоз, увеличение гематокрита и содержания гемоглобина, что является весьма характерным для хронической артериальной гипоксемии. В тяжелых случаях развивается полицитемия с увеличением содержания эритроцитов тромбоцитов и лейкоцитов. Уменьшение СОЭ часто ассоциируется с повышением вязкости крови, что также закономерно наблюдается у многих больных страдающих дыхательной недостаточностыо
Описанные изменения в анализах крови естественно не являются прямым доказательством наличия легочным сердцем, но они как правило указывают на выраженность легочной артериальной гипоксемии — основного звена патогенеза хронического легочного сердца
Электрокардиография
При электрокардиографическом исследовании у больных хроническим легочным сердцем выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и ПП. Наиболее ранние изменения ЭКГ — это появление в отведениях II, III, aVF (иногда в V1) высокоамплитудных (более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов Р (P-pulmonale) причем их длительность не превышает 0,10 с.
Несколько позже начинают выявляться ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка. В зависимости от уровня давления в легочной артерии величины мышечной массы правого желудочка и выраженности сопутствующей эмфиземы легких у больных легочным сердцем можно выявить три типа ЭКГ-изменений:
rSR`-mun паблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее (рис. 1):
- появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR
- увеличение амплитуды зубцов R V1,2 , S V5, 6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или
RV1 + S v5,6 > 10 5 мм, - признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение
переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5,V5 комплекса QRS типа RS) - увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) больше 0,03 с
- смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях
III, aVF, Vl,V2, - смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)
qR-mun выявляется при выраженной гипертрофии правого желудочка когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Для этого типа ЭКГ-изменений характерно (рис. 2):
- появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR
- увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5,6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или
RV1 + S V5, 6 > 10 5 мм, - признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение
переходной зоны влево к отведениям V5, Vб и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS), - увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном от
ведении (Vi) более 0,03 с, - смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях
III, aVF, V1, V2, - смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)
Видео: Профессор Обрезан А.Г. Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности
Таким образом основные отличия этих двух типов ЭКГ изменений при гипертрофии правого желудочка заключаются в форме комплекса QRS в отведении V1.
S-mun ЭКГ изменений часто наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническим легочным сердцем, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы. При этом вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных отведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) Это объясняет существенные особенности изменений комплекса QRS v этих больных (рис.3):
- во всех грудных отведениях от V1 до Vб комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S
- в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SISIISIII (признак по
ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) - на ЭКГ выявляются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5, V6комплекса QRS типа RS) - определяется вертикальная позиция электрической оси сердца
Рис.1. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем Рис.2 ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем
(rSR`-mun гипертрофии правого желудочка) (qR-munгипертрофии правого желудочка)
Видео: Приобретенные пороки сердца. Эхокардиографическая диагностика © Аcquired heart disease
Рис. 3. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (p-pulmonale и S- тип гипертрофии правого желудочка)
Следует отметить, что при всех трех типах ЭКГ-изменений диагноз гипертрофии ПЖ косвенно подтверждается наличием признаков гипертрофии ПП {P-pulmonale), выявляемых в отведениях II, III и aVF.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер поражения легких, а также выявить несколько важных рентгенологических признаков, указывающих на увеличение размеров правого желудочка и наличие легочной гипертензии:
- Выбухание ствола легочной артерии в правой передней косой проекции и реже
в прямой проекции (расширение II дуги левого контура сердца) - Расширение корней легких
- Увеличение размеров правого желудочка в правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях и уменьшение ретростернального пространства
- Значительное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что наблюдается при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка, который смещает ЛЖ кзади.
- Расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии, которое сочетается
с обеднением сосудистого рисунка на периферии легочных полей за счет сужения
мелких легочных артерий
Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование у больных хроническим легочным сердцем проводится с целью
- объективного подтверждения наличия гипертрофии правого желудочка (при толщине передней стенки правого желудочка, превышающей 5 мм) и ПП (норме ПП и ЛП имеют примерно одинаковые размеры, дилатация ПП приводит к доминированию его изображения.)
- оценки систолической функции правого желудочка. Эта оценка основана, прежде всего, на выявлении признаков дилатации - при дилатации диастолический размер правого желудочка из парастериального доступа по короткой оси сердца обычно превышает 30 мм. Сократимость правого желудочка чаще всего оценивается визуально — по характеру и амплитуде движения передней стенки правого желудочка и МЖП. Например, объемная перегрузка правого желудочка у больных с декомпенсированным легочным сердцем характеризуется не только расширением его полости, но также усиленной пульсацией его стенок и парадоксальными движениями МЖП: во время систолы МЖП прогибается в полость правого желудочка, а во время диастолы — в сторону ЛЖ. Систолическая дисфункция правого желудочка может быть оценена по степени коллабирования нижней полой веныво время вдоха. В норме на высоте глубокого вдоха коллабирование нижней полой вены составляет примерно 50%. Недостаточное ее спадение на вдохе указывает па повышение давления в ПП и в венозном русле большого круга кровообращения.
- определения давления в легочной артерии. Диагностика легочной артериальной гипертензиинеобходима для оценки тяжести течения и прогноза хронического легочного сердца. С этой целью используется допплеровское исследование формы потока крови в выносящем тракте правого желудочка и в устье клапана легочной артерии. При нормальном давлении в легочной артерии форма потока крови приближается к куполообразной и симметричной, а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой.
Количественное определение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) возможно при использовании постоянно-волнового допплеровского исследования три-куспидальной регургитации, а диастолического давления — при оценке максимальной скорости диастолической регургитации крови из легочной артерии в правом желудочкеправый желудочек.
Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии
Катетеризация правых отделов сердца является основным методом прямого измерения давления в легочной артерии. Исследование проводят в специализированных клиниках, используя «плавающий» катетер Свана-Ганца. Катетер вводится через внутреннюю яремную, наружную яремную, подключичную или бедренную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию, измеряя давление в этих камерах сердца. Когда катетер находится в одной из ветвей легочной артерии, баллончик, расположенный на конце катетера, раздувают. Кратковременная окклюзия сосуда позволяет измерять давление окклюзии легочной артерии (давление заклинивания — ДЗЛА), которое примерно соответствует давлению в легочных венах, ЛП и конечно-диастолическому давлению в ЛЖ.
При катетеризации полостей сердца и легочной артерии у больных хроническим легочным сердцем выявляют достоверные признаки легочной гипертензии — значения давления в легочной артерии больше 25 мм рт. ст. в покое или больше 35 мм рт. ст. при нагрузке. При этом остается нормальным или даже пониженным давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) — не больше 10-12 мм рт. ст. Напомним, что для больных с левожелудоч-ковой недостаточностью или пороками сердца, сопровождающимися венозным застоем крови в легких, повышенное давление в легочной артерии сочетается с повышением ДЗЛА до 15-18 мм рт. ст. и выше.
Исследование функции внешнего дыхания
Как было показано выше, в основе возникновения легочной АГ и формирования хронического легочного сердца в большинстве случаев лежат нарушения функции внешнего дыхания, ведущие к развитию альвеолярной гипоксии и легочной артериальной гипоксемии. Поэтому тяжесть течения, прогноз и исходы хронического легочного сердца, а также выбор наиболее эффективных способов лечения этого заболевания во многом определяются характером и выраженностью нарушений функции легких. В связи с этим основными задачами исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных легочным сердцем являются:
Видео: Аритмия: симптомы, диагностика, лечение
- диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести ДН;
- дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции;
- обоснование патогенетической терапии ДН;
- оценка эффективности проводимого лечения.
Эти задачи решаются с помощью ряда инструментальных и лабораторных методов исследования: спирометрии, спирографии, пневмотахографии, тестов на диффузионную способность легких и др.
