Острая артериальная окклюзия конечностей
Острая артериальная окклюзия является результатом внезапного прекращения кровотока в конечности. Клинические проявления зависят от уровня, па котором возникает окклюзия, протяженности поражения и возможности коллатерального кровотока (наличие предшествующих коллатерален). Причиной острой артериальной окклюзии обычно является тромбоэмболия или местное тромбообразовапие.
Источником тромбоэмболии артериального русла служит сердце, аорта и крупные сосуды, а наблюдаются такие тромбоэмболии при фибрилляции предсердий (пароксизмальная и постоянная формы), остром инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка сердца, кардиомиопатиях, при инфекционном и других формах эндокардита, у больных с протезированными клапанами сердца, с миксомой левого предсердия. Источниками тромбоэмболов могут быть атеросклеротически измененная аорта и крупные сосуды, а также аневризмы аорты или крупных сосудов. Гораздо реже эмболы попадают в артериальное русло из венозного, т. е. из глубоких вен нижних конечностей, вен таза или из правых камер сердца — так называемые парадоксальные эмболии. Это наблюдается у больных, имеющих открытое овальное отверстие или другие дефекты межпредсердной либо межжелудочковой перегородки.
Обычно эмболы заклиниваются в местах разветвления артерий и в дистальных их отделах, где просвет сосуда уменьшается. В отношении нижних конечностей замечено, что фиксация эмболов чаще всего происходит в бедренных артериях, затем с уменьшающейся частотой идут эмболии подвздошных артерий, аорты, подколенных артерий и артерий голени.
Видео: Острая артериальная непроходимость
Острый тромбоз in situ обычно возникает в атеросклеротически измененных артериях — в местах их стенозироваиия или аневризм, либо в виде тромбоза шунтов. Тромбы могут образовываться также в местах травм, пункций или при катетеризации артерий. Острые артериальные тромбозы могут наблюдаться при состояниях, характеризующихся гиперкоагуляцией, при эритремии, гипергомоцистеинемии.
Клинические проявления острой артериальной окклюзии
В целом при эмболии клиническая картина обычно гораздо более острая (нередко развивается в течение нескольких минут), чем при тромбозе, когда проявления могут нарастать в течение часов, а то и дней. Характерно появление резких болей в конечности, побледнение ее (иногда возникновение «пятнистого» цианоза), конечность холодная. Отмечается ее гиперестезия или анестезия, наблюдается спазм мышц или паралич конечности. Пульс дистальнее места окклюзии отсутствует, поверхностные вены спавшиеся. Если кровоток не восстановлен, появляется некроз кожи, затем — гангрена конечности.
Видео: Acute, Complete Occlusion of the Leg Arteries-Острая, полная окклюзия ног автомагистралях
Вопрос о том, чем вызвана острая артериальная окклюзия у больного — эмболией или тромбозом, является практически важным в связи с различиями в тактике лечения. Существенную роль играет анамнез и результаты предшествующих исследований. Например, наличие у больного клапанных поражений сердца, аневризмы сердца, фибрилляции предсердий и других состояний, предрасполагающих к тромбоэмболиям, может склонить врача в пользу предположения об эмболической природе острой артериальной окклюзии.
Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознать вегетации на клапанах, тромбоз левого предсердия. Наличие же в анамнезе перемежающейся хромоты нижних конечностей, окклюзируюших поражений верхних конечностей, состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией, заставляет предполагать тромботическую окклюзию. В дифференциальной диагностике эмболической и тромботической природы острой артериальной окклюзии также оказывает помощь ангиография.
Лечение острой артериальной окклюзии
Подходы к лечению больных с острой артериальной окклюзией конечностей могут различаться в зависимости от того, является ли окклюзия эмболической или тромботической. В любом случае пораженная конечность должна находиться в горизонтальном положении на уровне туловища больного, лежащего в постели — или чуть ниже. Конечность должна быть прикрыта только простыней, на постели не должно быть складок. Конечность нельзя ни согревать, ни охлаждать. Во всех случаях сразу начинают внутривенное введение гепарина (см. «Инфаркт миокарда»), что позволяет уменьшить степень спазма артерии и дает шанс предупредить дистальный тромбоз.
Видео: Шунтография: Признаки острой окклюзии пр/3 АК-шунта к П
При эмболии не позднее 4—6 ч от появления клинических симптомов должна быть произведена эмболэктомия — она осуществляется после артериотомии с помощью катетера Фогарди. Возможно также оперативное восстановление кровотока путем шунтирования или протезирования сосуда.
При тромботической окклюзии иногда производится тромбэктомия, однако протяженность затромбированного участка обычно достаточно велика, что препятствует извлечению тромба. Весьма эффективным может оказаться тромболизис, особенно при местном использовании тромболитиков. Возможно также восстановление кровотока с помощью хирургических или эндоваскулярных методов.
Прогноз определяется местом поражения (чем проксимальнее окклюзия, тем серьезнее прогноз), степенью развития коллатералей, своевременностью восстановления кровотока, наличием фоновых заболеваний, в первую очередь — ИБС, сахарного диабета. Если реваскуляризация не произведена (или она запоздала), существует высокий риск развития гангрены и потери конечности.
