Аневризма артерий
Аневризмы артерий встречаются менее часто, чем аорты, но они могут явиться причиной серьезных осложнений. Хотя они могут приводить к смерти, но чаще возникают нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, обусловленные тромбозом или эмболией. Наиболее часто причиной истинных аневризм становится атеросклероз. В порядке убывания частоты они локализуются в подколенной, бедренной, подключичной, подмышечной и сонной артерий.
Аневризмы подколенной и бедренной артерии
Частота и этиология
Наиболее часто эти аневризмы артерий являются атеросклеротическими по происхождению. Исключение составляют редкие дегенеративные поражения артерий. Вместе они составляют более 90% аневризм артерий. В основном встречается аневризматическая трансформация общей бедренной артерии. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 30:1. Аневризма может распространяться на поверхностную или глубокую бедренную артерию. Важная особенность аневризм бедренных артерий – они сопутствуют другим атеросклеротическим аневризмам, в частности, часто при их наличии также выявляют аневризматические расширение аорто-подвздошного сегмента.
В 95% случаев совместно с аневризмами бедренной артерии выявляют аневризматические расширения других локализаций. И наоборот, при наличии аневризмы аорты патология бедренной артерии выявляется лишь в 3% случаев.
Частота аневризм подколенной артерии составляет менее 4 случаев на 100 000 госпитализированных пациентов. В 78% случаев совместно ними выявляют аневризмы и других локализаций. Почти в 50% случаев аневризмы подколенной артерии выявляются с двух сторон. При выявлении аневризмы подколенной артерии в обязательном порядке следует обследовать аорту и подвздошные артерии. Аневризмы аорто-подвздошного сегмента могут представлять угрозу для жизни.
Естественное течение
Без операции аневризматические образования в 40-50% случаев сопровождаются различными осложнениями, причем наиболее часто возникают тромбоэмболии. Аневризмы глубокой бедренной артерии разрываются чаще аневризм поверхностной бедренной артерии. При тромбозе аневризмы общей бедренной артерии прекращается кровоток как по поверхностной, так и по глубокой бедренной артерии, что ведет к критической ишемии ноги. Последняя может быть первым симптомом заболевания. Без оперативного вмешательства аневризмы подколенной артерии также могут сопровождаться серьезными осложнениями, в основном тромбоэмболического характера. Почти у трети пациентов в течение 3 лет возникают осложнения, угрожающие ампутацией конечности. Разрыв аневризмы встречается реже, хотя вероятность его также имеется. Среди других осложнений следует отметить болевой синдром, обусловленный сдавлением или тромбозом подколенной вены.
Клинические проявления
Аневризмы бедренной артерии обычно обнаруживаются у мужчин в 60-70 лет, у которых высока вероятность развития атеросклероза. В 40% случаев заболевание протекает бессимптомно, определяется лишь пульсирующее образование в области бедра. Но чаще имеется локальный болевой синдром, симптомы, обусловленные сдавлением смежных тканей, или ишемия конечности. Тромбоз и сопутствующая ему острая ишемия возникают в 1-16% случаев. В 10% случаев возникает «синдром синих пальцев» или дистальная гангрена конечности.
Аневризмы подколенной артерии. Заболевание может протекать либо бессимптомно (что бывает в 45% случаев, при этом в подколенной ямке выявляют пульсирующее образование), либо сопровождаться симптомами выраженной, угрожающей сохранению конечности ишемией, вызванной тромбозом или эмболией. Ишемия возникает у большинства пациентов. Менее чем в 5% случаев аневризму впервые выявляют лишь при ее разрыве.
Видео: Лечение аневризмы головного мозга в Израиле. Эмболизация
Диагностика
В большинстве случаев для выявления аневризм периферических артерий достаточно объективного обследования. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения диагноза и планирования операции. Аневризмы бедренной и подколенной артерии диагностируют с помощью УЗИ или КТ. Артериография необходима лишь для изучения состояния дистального русла, а также для планирования схемы операции. Если у пациента имеется тромбоз или эмболия, то перед операцией следует выполнить селективный тромболизис (введение тромболитиков в область тромбоза специальными катетерами). При этом повышается вероятность проходимости дистальных артерий, что может способствовать сохранению конечности. Альтернативой традиционной ангиографии может быть МР-ангиография.
Показания к операции
В отличие от аневризм брюшной аорты размеры аневризмы не являются определяющим критерием. Показанием служит высокий риск тромбоэмболических осложнений. Большинство хирургов считает, что само наличие аневризмы бедренной и особенно подколенной артерии служит показанием к операции. Операция показана, если диаметр аневризмы бедренной артерии равен 2,5 см и более, за исключением пациентов с высоким риском операции. В литературе мало данных о естественном течении неоперированных аневризм бедренной артерии. Но исходя из этих данных при наличии бессимптомных аневризм осложнения, угрожающие потерей конечности, возникают крайне редко. Поэтому при высоком риске операции и небольшой аневризме разумным будет диспансерное наблюдение за пациентом.
Естественное течение аневризм подколенной артерии совершенно иное. Неоперированные беессимптомные аневризмы характеризуются высокой частотой ишемических осложнений. Поэтому аневризмы подколенной артерии, сопровождающиеся клинической картиной, следует оперировать в срочном порядке. Бессимптомные также подлежат хирургическому лечению, за исключением ситуаций, когда риск операции очень велик.
Лечение
Аневризмы бедренной артерии подлежат резекции с последующим замещением резецированного участка сосудистым протезом. Аневризмы подколенной артерии лигируются (перевязывается проксимальный и дистальный сегмент), а затем выполняется шунтирование аутовеной. При этом может использоваться как медиальный, так и задний доступ к аневризме. Если имеется крупная аневризма подколенной артерии, то приемлема ее резекция из заднего доступа. При нарушении проходимости дистального русла, а также при микроциркуляционных расстройствах, вызванных выраженной тромбоэмболией, полезно проведение пред- и интраоперационного тромболизиса.
Если одновременно с аневризмой периферической артерии обнаруживается аневризма брюшной аорты, то на первом этапе обычно резецируется последняя, так как она угрожает жизни пациента. Исключение составляют случаи, когда уже имеются угрожающие ампутацией конечности тромбоэмболические осложнения.
Результаты
Если оперативное лечение выполняется до возникновения тромбоэмболических осложнений, то результаты обычно вполне удовлетворительные. В 90% случаев в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта или протеза, а также удается сохранить конечность. Если же операция выполняется после эпизода тромбоэмболии, то проходимость шунта сохраняется в 50%, а конечность сохраняется в 60% случаев соответственно.
Аневризмы берцовых артерий
Они встречаются редко и обычно являются ложными (псевдоаневризмами). Часто они являются следствием инфекции или травмы. Эти аневризматические образования могут быть как бессимптомными, так и сопровождаться дистальными эмболиями. В зависимости от клинических проявлений и состояния других берцовых артерий лечение может заключаться либо в наблюдении, либо в лигировании аневризм, с возможным последующим шунтированием. дистальных сегментов артерий.
Видео: Лечение аневризм коронарных артерий
Аневризмы верхних конечностей
Аневризмы подключичной и подмышечной артерии
Частота и этиология. Встречаются редко, на их долю приходится не более 1% всех аневризм периферических артерий. Выделяют аневризматические образования проксимального, среднего и дистального сегментов подключичной или подключично-подмышечной артерии. Последние встречаются чаще всего и причиной их становится не атеросклеротическое поражение, а синдром лестничной мышцы. Естественное течение мало изучено, так как указанное заболевание встречается редко и обычно сопровождается выраженной симптоматикой. К основным осложнениям относятся эмболии, которые чаще возникают у молодых, в основном у женщин, и почти всегда при этом имеются добавочные шейные ребра. При этом подключичная артерия сдавливается на уровне I ребра, и иногда это приводит к ее постстенотическому расширению. К врачу пациенты обычно обращаются с симптомами дистальной эмболии. При этом отмечается болезненность в области пальцев или ладони, а также отсутствие пульса на периферических артериях. Наиболее информативным методом исследования остается ангиография. Также она позволяет спланировать будущую операцию.
Лечение. Лечение при небольших, асимптомных аневризматических образований, обусловленных синдромом лестничной мышцы, заключается в устранении этого синдрома, т.е. в декомпрессии. В остальных случаях аневризматическое образование следует выключить из кровотока, после чего выполнить шунтирование. Одновременно следует устранить компрессию артерии. Для этого используется надключичный или подмышечный доступ, а также их комбинация. Декомпрессия заключается либо в резекции первого ребра, либо в резекции шейного ребра и рассечении передней лестничной мышцы.
Результаты. Результаты артериальной реконструкции, выполняемой после резекции аневризмы подключично-подмышечной артерии, вполне удовлетворительные. Хуже прогноз после эпизода дистальной эмболии.
Аневризмы артерий кисти
Истинные аневризмы указанной локализации встречаются крайне редко. В основном они являются следствием профессиональной травмы. Обычно они проявляются наличием пульсирующего образования и болевого синдрома. Диагноз устанавливается путем пальпации и подтверждается УЗИ или КТ. Непальпируемые аневризматические образования обычно являются находкой при ангиографии по поводу дистальной эмболии.
Наиболее часто аневризматическое расширение развивается в результате многократной травмы возвышения мизинца. Аневризматической трансформации подвергается сегмент артерии, расположенный между каналом Гайтона (Guyton) и ладонным апоневрозом. В этом месте артерия расположена поверхностно и кпереди от крючковидного отростка крючковидной кости. Наиболее часто выполняется резекция аневризматического мешка с протезированием аутовеной с использованием микрохирургической техники и инструментария. Если же аневризма тромбирована и бессимптомна, то операция не показана.
