Аневризма аорты

Аневризмы аорты делят на группы в зависимости от их протяженности. Классификация имеет важное прогностическое и лечебное значение.

• К типу I относят аневризмы, поражающие большую часть нисходящей грудной и верхнюю часть брюшной аорты.
• К типу II относятся аневризмы большей части нисходящей грудной аорты и большей части брюшной аорты.
• К типу III относят аневризмы дистального отдела нисходящей грудной аорты и большую часть брюшной аорты.
• Тип IV включает аневризмы, поражающие большую часть брюшной аорты, включая висцеральные артерии.

Причины аневризмы аорты

В 82% случаев торакоабдоминальные аневризмы возникают из-за атеросклеротической дегенерации медии аорты, после чего может происходить ее расслоение (в 17% случаев). К другим причинам относятся синдром Марфана, Элерса-Данло, синдром Такаясу. Также описаны микотические аневризмы аорты. Часто как расслаивающим, так и нерасслаивающим торакоабдоминальным аневризмам сопутствует артериальная гипотония. В случае микотических аневризм возникает особенно сложная ситуация: с одной стороны, требуется уничтожение инфекции, а с другой – артериальная реконструкция в условиях этой инфекции.

Естественное течение аневризмы

В течение 2 лет выживает лишь один из четырех пациентов с торакоабдоминальной аневризмой. После оперативного лечения 2 летняя выживаемость составляет 71%. По данным Камбриа, частота разрывов дегенеративных торакоабдоминальных аневризм составляет 12% в течение 2 лет (18% в случае, если диаметр аневризмы превышает 5 см) и 32% в течение 4 лет. Обычно торакоабдоминальные аневризмы увеличиваются в диаметре менее чем на 5 мм в год. Разрыв аневризмы аорты практически всегда фатален. Даже при диаметре аневризмы аорты, не достигающем 6 см, вероятность разрыва составляет 10%. При диаметре аневризмы, равном 5 см, показано оперативное лечение, особенно если это аневризма IV типа или если имеется ее расслоение. По данным многих центров, при I-III типах аневризм операция показана при диаметре 6 см.

Симптомы аневризмы аорты

В 43% случаев дегенеративные торакоабдоминальные аневризмы протекают бессимптомно (эта частота намного ниже при расслаивающих торакоабдоминальных аневризмах). Чаще всего пациентов беспокоит болевой синдром. Боль может возникать внезапно (при увеличении диаметра, разрыве или расслоении аневризмы) или быть хронической, локализуется в спине, груди или в боковых отделах живота. Реже возникают симптомы, связанные со сдавлением рядом расположенных органов: охриплость, кашель, кровохарканье, одышка и дисфагия. Около 25% пациентов оперируются в экстренном или срочном порядке. Обычно торакоабдоминальная аневризма обнаруживается у 70-летнего курильщика с генерализованным атеросклерозом, артериальной гипертонией, а также часто с ХОБЛ. Кроме того, торакоабдоминальным аневризмам сопутствуют цереброваскулярные заболевания, облитерирующие заболевания артерий конечностей, внутренних органов и почек.

Видео: Жить здорово! Расслаивающаяся аневризма аорты. (13.02.2013)

Диагностика и обследование

Для планирования операции очень важна точная рентгенологическая оценка аневризмы. Необходимую информацию можно получить при КТ с контрастированием. Метод позволяет уточнить локализацию распространенности аневризмы в дистальном и проксимальном направлении, состояние висцеральных артерий, локализацию и топографию почечных артерий, а также размеры и особенности кровоснабжения почек. При необходимости выполняют стандартную ангиографию. Метод особенно полезен в оценке возможности реимплантации межреберных артерий и для оценки состояния подвздошных артерий в случаях, когда планируется ретроградная перфузия аорты. При нарушении функции почек необходимую информацию можно получить при использовании комбинации КТ и МР-ангиографии. При этом нет необходимости использовать нефротоксичные контрастные препараты.

Лечение аневризмы аорты

Единственный эффективный метод лечения при аневризме аорты – ее резекция с протезированием. Консервативное лечение аневризмы показано при наличии противопоказаний к операции или при ожидаемой ограниченной продолжительности жизни. Разработанный эндоваскулярный метод может служить альтернативой лечения торакоабдоминальной аневризмы, не сопровождающейся вовлечением висцеральных и межреберных артерий. Также у пациентов их группы высокого риска возможна комбинация открытой операции и эндоваскулярной реконструкции.

Основы хирургической техники описаны Кроуфордом в 1965 г. Операция при аневризме аорты заключается в пережатии аорты, вскрытии аневризматического мешка и замещении пораженного участка сосудистым протезом. Крупные межреберные, а также висцеральные артерии реимплантируются в протез. Очень важна правильная организация этапов операции.

Выполняют левостороннюю торакофренолюмботомию. Принимаются дополнительные меры по защите спинного мозга, включающие дренирование субарахноидального пространства, с возможным охлаждением эпидурального пространства.

Ключевую роль играет анестезиологическое пособие при аневризме аорты. Также очень важна координация между бригадой анестезиологов и хирургов. Для массивных внутривенных инфузий при аневризме аорты с целью возмещения жидкости используют широкопросветный внутривенный доступ через вены верхних конечностей или шеи. Используют артериальный мониторинг, а также мониторирование катетером Свана-Ганца. В большинстве случаев используется двухпросветные интубационные трубки. Для мониторирования сократительной способности миокарда и раннего выявления ишемии полезно использовать чреспищеводную эхокардиографию. Для периоперационного контроля за болевым синдромом и возможного охлаждения спинного мозга используется грудной эпидуральный катетер. Для дренирования субарахноидального пространства используется поясничный интратекальный катетер.

В послеоперационном периоде в течение 24-48 ч пациент должен находиться на продленной искусственной вентиляции легких. Осуществляют то же интенсивное динамическое наблюдение. Поддержание стабильной гемодинамики при аневризме аорты позволяет избежать серьезных кардиальных и неврологических осложнений. Учитывая, что в послеоперационном периоде могут развиться отек и ишемия спинного мозга, субарахноидальное пространство дренируют в течение 3 дней после операции.

Осложнения после операции при аневризме аорты

Неврологические осложнения

Самыми серьезными являются неврологические осложнения хирургического лечения аневризм. Частота этих осложнений при дегенеративных торакоабдоминальных аневризмах составляет 13%, при расслаивающих аневризмах аорты она выше. Однако эти неврологические осложнения обратимы и к моменту выписки неврологический дефицит сохраняется у 2% пациентов. К факторам риска неврологического дефицита относят предшествующие вмешательства на расположенных проксимальнее аневризмах, расслоение аневризмы, длительность пережатия аорты, протяженность аорты, которую необходимо протезировать (риск неврологического дефицита выше при II типе аневризм), прошивание межреберных артерий, гипотензия и гипоксия. К хирургическим методам снижения вероятности неврологических осложнений относят:

• поддержание адекватного перфузионного давления на уровне спинного мозга (это осуществляется посредством поддержания систолического давления в проксимальном отделе аорты на уровне 150-170 мм рт.ст. и снижения давления спинномозговой жидкости путем дренирования субарахноидального пространства);
• перфузией дистального отдела аорты на этапе ее пережатия;
• дренированием субарахноидального пространства. Также толерантность спинного мозга к ишемии повышается в условиях гипотермии и фармакологических препаратов, таких, как стероиды и барбитураты.

Осложнения со стороны органов дыхания

Наиболее часто после вмешательства на торакоабдоминальной аневризме развивается дыхательная недостаточность. Ее отмечают в 25-45% случаев в зависимости от формулировки диагноза. К факторам риска относят курение, ХОБЛ, осложнения со стороны сосудистой системы и почек, а также кровотечение. Функцию легких необходимо стабилизировать в предоперационном периоде. По возможности во время операции следует избегать радиального рассечения диафрагмы, следует предохранять диафрагму от излишней травмы.

Почечная недостаточность

В различных сообщениях дается разное определение послеоперационной почечной недостаточности, но чаще под ней понимается ситуация, когда уровень креатинина вдвое превышает максимально допустимое значение или когда он превышает 3 мг/дл. Почечная недостаточность возникает в 3,8-18% случаев (в среднем в 14,7%). Не всем пациентам требуется проведение диализа. При возникновении почечной недостаточности при аневризме аорты возрастает и послеоперационная летальность. К этиологическим факторам относятся длительность ишемии почек, исходное нарушение функции почек, а также эмболия почечных артерий, возникающая во время манипуляций с аортой. При этом почечная недостаточность, существовавшая до операции, остается главным фактором риска. Было обнаружено, что в некоторой степени с периоперационной летальностью коррелирует уровень сывороточного креатинина.

Мероприятия, направленные на уменьшение вероятности этого осложнения:

• Ограниченное использование нефротоксичных контрастных препаратов в предоперационном периоде.
• Устранение стеноза почечной артерии во время операции.
• Инфузионная терапия при аневризме аорты, направленная на увеличение объема внутрисосудистой жидкости в дооперационном периоде с последующим использованием маннитола во время операции.
• Минимизация времени ишемии. Существуют противоречивые мнения о необходимости перфузии дистальной части аорты с селективной перфузией почек. Защитное действие может оказать перфузия почек охлажденными растворами, а также легкая системная гипотермия.
• Введение низких доз допамина при аневризме аорты (2-3 мг/кг в минуту) в послеоперационном периоде.

Из-за вероятности возникновения нестабильной гемодинамики от гемодиализа лучше воздержаться. Его следует использовать только при наличии абсолютных показаний.

Кардиальные осложнения

После дыхательной недостаточности это второе наиболее частое осложнение. Некоторым пациентам показана реваскуляризация коронарных артерий. Решение о ее необходимости принимается исходя из наличия стенокардии перед операцией или исходя из наличия отклонений, выявляемых при стресс эхокардиографии и сцинтиграфии с дипиридамолом.

Видео: Аневризма аорты, после операции

Ниже перечислены мероприятия, позволяющие уменьшить частоту кардиальных осложнений.

• Предоперационная реваскуляризация коронарных артерий, выполняемая по показаниям.
• Интенсивная терапия при аневризме аорты в предоперационном периоде с использованием катетера Свана-Ганца и мониторированием показателей артериальной гемодинамики, направленная на оптимизацию возможностей миокарда. Указанную терапию следует продолжать в интра- и послеоперационном периоде.
• Использование контролируемой перфузии дистального отдела аорты (артериальный бедренный шунт) при вмешательствах на торакоабдоминальной аневризме I и II типа, что позволяет снизить постнагрузку на левый желудочек во время пережатия аорты.

Кровотечение

Примерно в 7% случаев требуются повторные операции при аневризме аорты по поводу кровотечений. Указанное осложнение сопровождается высокой летальностью, достигающей 58% по данным некоторых сообщений. К факторам риска относятся неадекватный гемостаз, предоперационная коагулопатия, а также коагулопатия, являющаяся следствием гемодилюции, гипотермии, мезентериальной и печеночной ишемии/реперфузии. Частым источником послеоперационного кровотечения являются разрывы селезенки и нераспознанные ретроградные кровотечения из поясничных или межреберных артерий.

Исходы при аневризме аорты

Сколько живут с аневризмой аорты? Пятилетняя выживаемость составляет порядка 60%. Эти данные сравнимы с выживаемостью, достигаемой при реконструкции вмешательства по поводу аневризм аорты. Большинство пациентов возвращается к обычному образу жизни. Наиболее часто в отдаленном периоде больные погибают от заболеваний сердца. Продолжительность жизни меньше у пациентов с параплегией или находящихся на диализе.