Аневризмы аорты
Под аневризмами аорты имеют в виду необратимое расширение одного из ее участков, в два раза превышающее нормальный диаметр сосуда. В норме у взрослых диаметр аорты в восходящем отделе составляет около 3 см, в нисходящей грудной части — 2,5 см и в брюшной части — 2 см. Различают истинные аневризмы аорты, при которых происходит выпячивание всех трех слоев сосудистой стенки, и ложные (псевдоаневризмы)- в последнем случае происходит выпячивание только наружного слоя, что бывает при разрыве интимы и среднего слоя. Аневризмы могут образоваться не только в аорте, но и в ее ветвях и в периферических артериях, и они также подразделяются на истинные и ложные.
Истинные аневризмы аорты бывают веретенообразные, когда происходит расширение сегмента аорты по всему периметру сосуда, и мешотчатые — они образуются при выпячивании только части сегмента сосуда.
Различают аневризмы грудного и брюшного отделов аорты. В грудном отделе аневризмы могут располагаться в восходящей части, дуге и нисходящей части- в брюшном отделе аорты аневризмы чаще всего располагаются инфраренально. Возможно наличие множественных аневризм аорты: чаще всего встречается сочетание аневризм нисходящего грудного отдела аорты и инфраренальных аневризм. Аневризмы брюшного отдела аорты являются преобладающими: их частота около 85%, а оставшаяся часть приходится на аневризмы грудного отдела.
Ведущую роль в развитии аневризм аорты играет атеросклероз. Заметное место занимают и дистрофические процессы в средней оболочке на фоне наследственных нарушений в структуре соединительной ткани — синдромы Марфана, Элерса—Данло, синдром Эрдхайма (аортоаннулярная эктазия), наследственный дефицит эластина ( pseudoxanthoma elasticum ), неполные формы перечисленных заболеваний, а также нозологически менее четко очерченные варианты, для которых предложено название «соединительнотканные дисплазии».
О роли наследственных факторов свидетельствуют наблюдения, показавшие, что около 20% больных с аневризмами аорты имеют близких родственников, страдающих той же патологией. Мутации в гене проколлагена III типа могут приводить к развитию аневризм аорты у нескольких членов семьи.
Аневризмы аорты бывают и при иммуновоспалительных и инфекционных поражениях аорты, однако их роль в развитии аневризм менее значительна, а причины весьма многообразны (см. выше).
Патогенез заболевания связывают с повышенной активностью протеиназ, что приводит к деструкции эластического каркаса аорты. В более широком плане играет роль нарушение баланса между активностью тканевых протеиназ, особенно металлопротеиназ, и их ингибиторов. Имеет значение и изменение структуры коллагена, связанное с наследственными факторами.
Наблюдаются различия в этиологии аневризм грудного и брюшного отделов аорты. Аневризмы грудного отдела чаще бывают при наследственных соединительнотканных нарушениях, врожденной извитости дуги аорты, при коарктации аорты. Однако атеросклероз, сифилис, аортиты и травмы также могут быть причинами развития аневризм грудного отдела.
Видео: Современный подход к лечению аневризмы аорты РНЦХ им акад Б В Петровского
В этиологии аневризм брюшного отдела преобладает атеросклероз, сохраняет свое значение и травма- значительно реже образование аневризм этой локализации наблюдается в результате аортитов или наследственно обусловленных изменений в структуре соединительной ткани.
Клинические проявления аневризмы брюшного отдела аорты
Как было уже упомянуто, аневризмы брюшного отдела аорты встречаются значительно чаще, чем аневризмы грудного отдела.
Об аневризме брюшного отдела аорты говорят, когда диаметр расширенной части равен или превышает 4 см. Чаще всего аневризмы этой локализации обнаруживаются у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев аневризмы располагаются ниже отхождения почечной артерии, и если расширение достаточно протяженное, то оно может распространяться и на подвздошные артерии.
Клинические проявления чаше всего отсутствуют, и обычно аневризмы обнаруживают случайно — при физическом и/или инструментальном обследовании больного по другому поводу. Иногда больные предъявляют жалобы на пульсацию в животе или слабые боли в спине — последние чаше бывают при аневризмах воспалительного происхождения (при аортитах). При аускультации над аневризмой нередко выслушивается систолический шум, возникающий вследствие турбулентности в ней тока крови.
Поскольку аневризмы брюшного отдела аорты обычно развиваются на фоне атеросклероза, то объяснимо, что приблизительно у 1/4 таких больных наблюдается перемежающаяся хромота, а при аортографии у части пациентов обнаруживают атеросклеротическое поражение почечных артерий. Замечено, что у больных с аневризмой брюшной аорты нередко находят и аневризму подколенной артерии. Даже небольшая аневризма аорты может стать источником тромбоэмболии — это вызывает различную степень недостаточности кровоснабжения нижних конечностей. Иногда аневризма дает «течь» — кровь проникает в сосудистую стенку, периваскулярное пространство, что сопровождается болями, болезненностью при пальпации и обычно предвещает разрыв аневризмы. Однако во многих случаях разрыв аневризмы происходит внезапно, без предшествующих симптомов.
Клиническая картина аневризм грудного отдела аорты
Во многих случаях аневризмы грудного отдела аорты являются бессимптомными и распознаются при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, производимых по другим поводам. Однако у некоторых пациентов, преимущественно с большими аневризмами, могут наблюдаться боли за грудиной, в спине и в области шеи, которые носят упорный характер и не уступают действию нитроглицерина («аорталгии»). Полагают, что эти боли связаны не только с расширением самой аорты, но и вызываются давлением аневризмы на окружающие ткани и нервные образования.
Сдавление аневризмой трахеи вызывает одышку, кашель, стридорозное дыхание- пищевода — дисфагию: левого возвратного нерва — охриплость голоса- верхней полой вены — отечность лица, шеи, набухание вен шеи. Реже наблюдается пульсация грудины, а при рентгенографии в таких случаях могут обнаруживаться эрозии грудины вследствие давления аневризмы.
При аневризмах восходящей части может расширяться аортальное кольцо и возникает аортальная регургитация с характерным протодиастолическим шумом. Вследствие турбулентности в аневризме тока крови при аускультации нередко отмечают систолический шум, локализация которого зависит от расположения аневризмы и от характера проведения шума.
В редких случаях — если кровь пропотевает в стенку аневризмы и периваскулярно, может возникать сообщение стенки аневризмы с бронхом и появляется кровохарканье. При аневризме нисходящей части грудного отдела иногда наблюдаются плевральные боли, а также боли в плече, обусловленные раздражением диафрагмального нерва.
В аневризмах нередко образуются тромбы, что может привести к тромбоэмболиям по большому кругу кровообращения.
Клинические проявляется разрыва аневризмы аорты
При разрыве аневризмы аорты наблюдаются сильнейшие боли в груди, животе, артериальная гипотензия с картиной шока, и большинство пациентов умирают в первые минуты, реже — первые часы после разрыва.
Риск разрыва аневризмы зависит от ее размера: в течение 5 лет он составляет для аневризм размером менее 5 см — 1—2%, а для аневризм с диаметром более 5 см — 20-40%.
Инструментальные методы распознавания аневризм
Аневризма аорты может быть распознана с помощью УЗ-исследования, при этом в аневризмах брюшной аорты часто обнаруживают признаки кальциноза. Для прояснения диагноза может быть использована также компьютерная или магнитно-резонансная томография. Аортография проводится в случаях, когда планируется оперативное вмешательство.
Лечение больных с аневризмами аорты
При аневризмах с диаметром менее 5 см применяют выжидательную тактику- у больных с артериальной гипертензией при этом проводят коррекцию артериального давления с помощью -адреноблокаторов. Больным с микотическими аневризмами или с сифилитическим мезаортитом назначают антибактериальное лечение.
У пациентов с быстро растущими аневризмами, у лиц имеющих клинические проявления (боли, симптомы сдавления и др.), при наличии аневризм с диаметром более 5 см в брюшном отделе и более 6 см — в грудном отделе, проводят хирургическое или эндоваскулярное лечение.
Осуществляется резекция аневризмы и пластика аорты синтетическим или гомотрансплантатом. При операциях на грудном отделе в случаях выраженной аортальной недостаточности проводят также и протезирование аортального клапана. У больных с аневризмой брюшной аорты чаще применяют эндоваскулярное протезирование с установкой стента- этот метод в последнее время внедряется и при лечении аневризм грудной аорты, а также при аневризмах других крупных сосудов.
