Лапароскопические операции при периампулярных опухолях (холецистоеюностомия, гастроеюностомия)

К периампулярным опухолям относятся опухоли го­ловки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и фатеровой ампулы. Наиболее часто встречается аде­нокарцинома головки поджелудочной железы (85%). Поскольку большинство этих опухолей обнаружи­вают на очень поздних стадиях и только 20-40% из них резектабельны, хирургическое вмешательство в таких случаях обычно бывает паллиативным. У 70% пациентов отмечается безболевая желтуха, у 25% име­ется стеноз выходного отдела желудка, и оперативное вмешательство, проведенное по поводу этих симп­томов, может улучшить качество жизни пациентов в их последние месяцы жизни. Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с периампулярными опухолями требует проведения окончательной операции с коротким периодом го­спитализации, низкой частотой послеоперационных осложнений и минимальной потребностью в повтор­ных вмешательствах при прогрессировании заболе­вания. При желтухе и обструкции выхода из желудка могут быть сделаны соответственно желчный и желу­дочный шунты. Обе эти операции можно провести ла- пароскопически или традиционным открытым путем. Вследствие того что хирурги становятся более опытны­ми в лапароскопической хирургии, лапароскопические операции в данных ситуациях более привлекательны, так как они сопровождаются меньшей смертностью и частотой послеоперациооных осложнений в срав­нении со стандартными открытыми операциями. Однако новшества эндолюминальной терапии, на­пример стентирование желчных путей и дуоденальное стентирование, также считаются признанными альтер­нативными эндоскопическими методами, имеющими дополнительные преимущества. Эта глава посвящена лапароскопическому паллиативному лече­нию периампулярных опухолей.

Важнейшее условие для успешного проведения ла­пароскопических операций на органах желудочно- кишечного тракта — знание анатомических взаи­моотношений желудка и двенадцатиперстной киш­ки со структурами, находящимися в печеночно- двенадцатиперстной связке. Анатомически желу­док разделен на пять отделов — кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник. Примечательно, что истинно функциональным из них является только привратник. Другие отделы можно на­звать условными, они служат лишь для планирования и проведения различных резекций желудка. Желудок богато васкуляризирован. Основные артериальные со­суды — левая и правая желудочные артерии, которые снабжают кровью малую кривизну. Большая кривиз­на снабжается кровью из левой и правой желудочно- сальниковых артерий. Короткие желудочные артерии снабжают кровью дно, а гастродуоденальные артерии — область привратника. Венозные со­суды желудка проходят параллельно артериальным, а большинство вен желудка опорожняется в систему воротной вены. Однако необходимо знать, что вены, собирающие кровь от желудочно-пищеводного соустья и кардии, формируют коллатерали с системой нижней полой вены. Анатомической границей, используемой для идентификации привратника, служит препилорическая вена Мейо.

Общий желчный проток образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков. Нужно отметить, что правая печеночная артерия обыч­но проходит сзади от общего желчного протока, но спе­реди от правой воротной вены. Соустье пузырного и пе­ченочного протоков обычно считают началом общего желчного протока. Внепеченочные портальные триа­ды находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Желчные протоки обычно проходят справа от печеночных артерий и кпереди от воротных вен. Об­щий желчный проток разделен на супрадуоденальный, ретродуоденальный и интрапанкреатический отделы. Общий желчный проток снабжается кровью из мелких ветвей пузырной, печеночной и гастродуоденальной ар­терий. Они соединяются и формируют коллатеральную сосудистую сеть, которая проходит в положении от 3 до 9 ч условного циферблата.

Двенадцатиперстная кишка — первый отдел тонко­го кишечника, который находится в основном ретропе- ритонеально. Она состоит из четырех отделов, первый и четвертый из которых расположены интраперитоне- ально. В теле человека она имеет характерную конфи­гурацию в виде С-петли, которая начинается сразу же дистальнее привратника и продолжается до связки Трейтца. Внутри С-петли двенадцатиперстной кишки расположена головка поджелудочной железы. Общий желчный и панкреатический проток сливаются друг
с другом и впадают в пищеварительный тракт во вто­ром отделе двенадцатиперстной кишки в виде фатеро- вой ампулы.

Протяженность тощей кишки составляет ²/₅ рас­стояния от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Сосуды брыжейки, исходящие из верхней брыжеечной артерии, снабжают тощую кишку кровью, а венозный отток осуществляется через верхнюю брыжеечную вену в портальную венозную систему.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ШУНТ

Попытку хирургического паллиативного лечения обструктивной желтухи, вызванной злокачественной опухолью, предпринимают у пациентов с нерезектабельными (что обнаруживают при лапароскопии) периампулярными опухолями, которые имеют удов­летворительное общее состояние и ожидаемую про­должительность жизни от 3-6 мес. Также эта операция показана пациентам, предшествующие попытки неоперативного паллиативного лечения ко­торых не привели к успеху [6, 7]. Желчный шунт мо­жет быть проведен в виде холедохоеюностомии (ХДЕ), холецистоеюностомии (ХЕС) или холедоходуоденостомии (ХДД). В качестве альтернативного варианта лечения можно провести паллиативную операцию Уиппла (Whipple) (панкреатикодуоденэктомию). Пал­лиативная панкреатикодуоденэктомия характеризу­ется повышенным риском развития послеоперацион­ных осложнений, не имеет преимуществ в выживае­мости и обычно не рекомендуется в такой ситуации. С лапароскопической точки зрения технически наиболее проста ХЕС — это тип лапароскопического желчного шунта, который применяют чаще всего, хотя имеются ограниченные сообщения об успехе ла­пароскопической ХДЕ. Для успешного проведе­ния ХЕС расстояние от опухоли до соустья пузырного и печеночного протоков должно быть более 1 см.

К тому же в желчном пузыре не должно быть камней и соустье пузырного и печеночного протоков должно функционировать. Если имеются какие-либо сомне­ния в проходимости соустья пузырного и печеночного протоков, необходимо провести интраоперационную холангиограмму. Существуют данные, позволяющие предположить, что в большинстве случаев злокаче­ственной билиарной обструкции это соустье поражено опухолью. Принимая во внимание соответствие пациента критериям, необходимым для проведения ХЕС, ХЕС становится лапароскопической операцией выбора при паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных путей. Значимым недостатком считают увеличение частоты поздних дополнительных вмешательств на желчных путях после ХЕС в сравне­нии с ХДЕ.

Существует много новшеств в области эндолюминальной терапии злокачественной обструкции желч­ных путей, и эти методы во многом заменили традици­онные хирургические вмешательства как основу палли­ативного лечения периампулярных опухолей. Широкое применение расширяющихся металлических стентов снизило частоту возникновения рецидивных желтух. Однако эндоскопические вмешательства в це­лом имеют тенденцию к повышению частоты развития поздних осложнений по сравнению с хирургическими вмешательствами.

Лапароскопическая холецистоеюностомия

Обстановка операционной для проведения вмешательства по формированию лапароскопического билиарного шунта напоминает применяемую для лапароскопической фундопликации по Ниссену. После установки пупочного порта для камеры в левом верхнем квадранте по среднеключичной линии на 5-10см ниже реберной дуги устанавливают 5-миллиметровый порт. 10-миллиметровый порт вводят в левом верхнем квадранте живота по передней подмышечной линии у края реберной дуги. В заключение в правом верхнем квадранте (по передней подмышечной линии у края реберной дуги) устанавливают 12-миллиметровый порт. Через надпупочный 5-миллиметровый порт вводят в брюшную полость мягкий зажим для полного визуального осмотра живота. Цель осмотра — установить наличие возможных повреждений в результате введения троакаров, а также патологию, не обнаруженную ранее. Особое внимание уделяют области, которая находится вокруг головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Если считают, что объем опухоли большой и она распространяется на двенадцатиперстную кишку, можно одновременно провести формирование желудочного шунта. После того как установлено, что холецистоеюностомию в данном случае провести можно, находят связку Трейтца, прослеживают тонкую кишку и выбирают ее участок, который подводят к дну желчного пузыря кпереди от ободочной кишки. Второй граспер вводят через порт в левом верхнем квадранте, дно желчного пузыря осторожно захватывают граспером. Тощую кишку и желчный пузырь сопоставляют таким образом, чтобы избежать излишнего натяжения. Через 12-миллиметровый порт в правом верхнем квадранте вводят 5-миллиметровый коагуляционный крючок, которым делают маленькое отверстие на противобрыжеечном крае тощей кишки, через которое потом введут кончик эндоскопического степлера. Энтеротомическое отверстие расширяют с помощью граспера. Аналогичным образом в области дна желчного пузыря формируют холецистотомическое отверстие. Энтеротомическое и холецистотомическое отверстие сопоставляют. Грасперы не снимают до тех пор, пока не будет успешно установлен степлер. В брюшную полость через 12-миллиметровый порт вводят эндоскопический степлер. Одну браншу степлера вводят в холецистотомическое отверстие. Далее свободную браншу степлера вводят в тощую кишку через энтеротомическое отверстие. Степлер осторожно закрывают. Аккуратно проводят осмотр, чтобы убедиться в отсутствии случайного попадания других структур в область анастомоза и в правильном положении и сопоставлении структур. Используя 2 зажима в портах над пупком и левом верхнем квадранте, осматривают головку степлера и свободную часть тощей кишки, чтобы убедиться, что кишечник, желчный проток или ободочная кишка не попали в бранши степлера. Только после этого степлер приводят в действие. Затем степлер с осторожностью удаляют, чтобы не повредить линию скобок. После удаления степлера анастомоз раскрывают с помощью зажима. Линию скобок проверяют на непрерывность и гемостаз. Анастомоз завершают с помощью поперечного наложения скобок на оставшийся дефект.

Послеоперационное ведение пациента

Диету в послеоперационном периоде назначают сразу же после восстановления перистальтики кишеч­ника. Послеоперационный болевой синдром обычно выражен незначительно.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

Обычные симптомы у пациентов с периампулярными опухолями — отрыжка и рвота. С прогрессированием заболевания примерно у 25% пациентов развивается ис­тинная механическая обструкция дуоденальной петли. После проведения нескольких крупных исследо­ваний было показано, что профилактическая гастроеюностомия имеет минимальную смертность и частоту послеоперационных осложнений, и был сделан вывод о необходимости ее применения у данной группы боль­ных. Однако другие авторы оспаривают это положение, говоря, что большинство пациентов с нерезектабельными периампулярными опухолями умирают до того, как появятся симптомы злокачественной об­струкции желчных путей или желудка.

Лапароскопическую гастроеюностомию проводят профилактически во время первичной лапароскопии пациентам с нерезектабельными опухолями и ожи­даемой продолжительностью жизни от 3 до 6 мес, если они подходят для проведения данной процеду­ры по общему состоянию, или пациентам, у которых развилась клиническая картина стеноза выходного отдела желудка. Как было показано при дру­гих лапароскопических операциях, к преимуществам лапароскопии относятся снижение послеоперацион­ного дискомфорта и непродолжительная госпитали­зация, что позволяет считать эту операцию процеду­рой выбора у отдельных пациентов в подготовленных клиниках. Необходимо отметить, что имеется определенный прогресс в процедуре эндоскопиче­ского дуоденального стентирования, которое, по от­дельным данным, сопровождается даже более корот­кой продолжительностью госпитализации и снижен­ным временем до начала перорального приема пищи в сравнении с лапароскопическими операциями, однако широкого распространения этот метод пока не получил.

После общей анестезии устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея для минимизации вероятности повреждения желудка и мочевого пузыря во время введения троакаров. Порт для камеры — 10-миллиметровый, его можно ввести супра-, интра- и инфраумбиликально. После создания адекватного пневмоперитонеума проводят эксплоративную лапароскопию. Если не показана операция Уиппла, можно провести лапароскопическую гастроеюностомию. Остальные троакары устанавливают под визуальным контролем. 12- и 5-миллиметровый порты устанавливают в правом верхнем квадранте в виде равнобедренного треугольника с предполагаемым местом гастроеюностомии в области его верхушки. Второй 5-миллиметровый порт для первого ассистента вводят в левом верхнем квадранте.

Выбирают сегмент тощей кишки таким образом чтобы избежать перекрута брыжейки, чтобы он дотягивался  до передней поверхности желудка без натяжения. После выбора сегмента тощей кишки ориентацию тощей кишки и желудка поддерживают с помощью наложения якорных швов под визуальным контролем. Серозно-мышечные швы накладывают на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки и выводят из брюшной полости наружу через переднюю брюшную стенку. При этом используют прямую иглу и зажим или проводник для иглы. Эти наводящие швы необходимо наложить, по крайней мере, на расстоянии 6см в сторону, чтобы можно было сформировать гастроеюностому с широким просветом. Швы натягивают таким образом, чтобы расправить желудок и двенадцатиперстную кишку для их адекватного сопоставления. С помощью электрокоагулятора проводят гастротомию и энтеротомию. Каждый из этих разрезов должен быть достаточно большим для введения бранши эндоскопического степлера. Через 12-миллиметровый порт проводят эндоскопический степлер. Одну его браншу осторожно вставляют в гастротомию, а другую — в еюнотомию. Устройство приводят в действие столько раз, сколько окажется необходимым, чтобы получить анастомоз длиной 60-90 мм. Оставшуюся часть энтеротомического отверстия можно закрыть с помощью эндоскопического степлера или швов (ручного шва или автоматического сшивающего устройства). В качестве альтернативы можно сформировать весь анастомоз с помощью ручного шва.

Послеоперационное ведение пациентов

Пациентам с признаками значительного пареза же­лудка или значительного его расширения вследствие стеноза выходного отдела, возможно, придется оста­вить назогастральный зонд до тех пор, пока функция желудка не восстановится. Как при любой лапароско­пической операции, послеоперационные боли обычно выражены умеренно.

Лапароскопическая хирургия продолжает разви­ваться, хирурги становятся более опытными, а техни­ческие новшества позволяют исследовать новые мето­дики. Пациентам с ограниченной ожидаемой продол­жительностью жизни, например с нерезектабельными периампулярными опухолями, минимально инвазивная хирургия позволяет снизить связанные с вмеша­тельством смертность и частоту послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями. Для пациентов, продолжительность жизни которых измеряется месяцами, эти преимущества имеют огром­ную важность.