Лапароскопическое удаление дивертикула меккеля

Лапароскопия использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии. В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирур­гов показания к лапароскопии при операциях на тон­кой кишке значительно расширились. Лапароскопия в настоящее время применяется при различных забо­леваниях тонкой кишки: непроходимости, ди­вертикуле Меккеля, перфорации, инород­ных телах, врожденной мальротации и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки.

Техника резекции тонкой кишки развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мо­бильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с ана­стомозом погружали в брюшную полость. Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и реза­ния на основе термальной энергии привело к стандар­тизации интракорпорального анастомоза. В этой статье описана техника резекции тонкой кишки и фор­мирования анастомоза, а также ее применение при та­ком заболевании, как дивертикул Меккеля.

АНАТОМИЯ

Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет фор­му С-образной трубки длиной примерно 25 см, кото­рая простирается от привратника до связки Трейтца. Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки- нисходящий, который расположен ретроперитонеально и при­нимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки- ретроперитонеальный горизонтальный от­дел, который пересекают верхние брыжеечные сосу­ды- и последний — восходящий отдел. Дуоденоею- нальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюш­ной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной при­мерно 15 см, которая обеспечивает мобильность вну- трибрюшинно расположенной тонкой кишки. В бры­жейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и сома­тической нервных систем. Парасимпатическую ин­нервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (Т_ІХ-Т_Х).

ЭМБРИОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального прото­ка, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких слу­чаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — диверти­кул Меккеля. Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к жел­точному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвер­гается инволюции на 7-й неделе гестации. По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим ру­диментом правой желточной артерии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля лег­ко запоминаются с помощью «правила двух». Дивер­тикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоя­нии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содер­жать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: же­лудочную и панкреатическую. Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно- кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частыми клиническими признаками симп­томатического дивертикула Меккеля являются крово­течение, кишечная непроходимость и дивертикулит. В недавно проведенном обзоре 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы кровотечения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита. У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертику­лит — в 29% случаев.

Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля

Обструкция

Дивертикулит

Кровотечение из нижних отделов желудочно- кишечного тракта

Омфаломезентериальная фистула

Грыжа Литтре

Инвагинация/заворот

Перфорация

Кровотечение

Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое прово­дят по поводу другого заболевания. Клинические симп­томы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет. Кровотечение — самое частое осложнение дивер­тикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечение возникает вследствие образования пеп- тической язвы тощей кишки, вызванной наличием экто­пической слизистой патологии желудка в дивертикуле. Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отде­лов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — второе по частоте ослож­нение дивертикула Меккеля, которое обычно обнару­живают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишеч­ную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущем­ление в паховом или бедренном грыжевом мешке (гры­жа Литтре). У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, ко­торая обычно проявляется интермиттирующей спасти­ческой болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе. У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от сим­птомов других заболеваний, вызывающих тонкокишеч­ную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций. Клинически кишечная непроходимость характеризу­ется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диа­гноз устанавливают на основе физикального обследова­ния, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы. В качестве причины кро­вотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечни­ка. У взрослых кровотечение чаще проявляется меле­ной, а дифференциальную диагностику проводят с вы­шеуказанными заболеваниями.

Дивертикулит

Воспаление дивертикула Меккеля вызывает клиниче­ские симптомы, аналогичные симптомам аппендици­та. Дифференциальную диагностику проводят также с холециститом, болезнью Крона и язвенной болезнью. При дивертикулэктомии отмечается довольно высокая летальность (6%), что часто связано с поздней диагно­стикой этого заболевания.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика дивертикула Меккеля может быть трудной. Обзорный снимок брюшной полости считается нена­дежным. Что касается исследований с барием, то более точным, чем традиционный пассаж бария, является эн- тероклизма, которая позволяет в достаточной степени растянуть тонкую кишку, что улучшает визуализацию пораженного сегмента. Роль КТ ограничена, поскольку с помощью томографии трудно дифференцировать ди­вертикул Меккеля от нормальной петли кишечника. Од­нако такие осложнения дивертикула Меккеля, как вос­паление или инвагинация, позволяют легко выявить его на КТ. Диагноз может быть установлен с помощью ради­оизотопного сканирования с ^99тТс-пертехненатом, кото­рый преимущественно накапливается и секретируется клетками желудочного эпителия, имеющегося в дивер­тикуле. У таких пациентов ключом к диагнозу может быть диагностическая лапароскопия.

Помимо дивертикула Меккеля, имеется множество показаний к лапароскопии при заболеваниях тонкой кишки. Ее применяют при лечении кишечной непро­ходимости, инвагинации, заворота кишок, ишемическом поражении кишечника, инородных тел, врожден­ной мальротации и злокачественных опухолей. Нало­жение тонкокишечных анастомозов лапароскопически позволяет приобрести опыт, необходимый при более сложных операциях, таких как лапароскопические же­лудочные обходные анастомозы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Хирургический доступ к тонкой кишке зависит от ме­ста расположения патологического участка, что вли­яет на выбор места для введения троакаров. Суще­ствует семь этапов резекции тонкой кишки: доступ в брюшную полость, осмотр тонкой кишки на всем протяжении для выявления основной и сопутству­ющей патологии, рассечение всех спаек, создание «окна» в брыжейке, наложение степлера на кишку, рассечение брыжейки патологического сегмента киш­ки, извлечение препарата, формирование тонкоки­шечного анастомоза и зашивание дефекта брыжейки. Первичный троакар вводят в области пупка, а вто­ричные (5-миллиметровые троакары) — под визуаль­ным контролем в разных точках, что придает этому доступу гибкость.

Доступ в брюшную полость рядом с пупком с помощью закрытого (игла Вереша) или открытого (троакар Хэссона) метода. Через пупочный порт вводят лапароскоп после инсуффляции С0₂ до давления 15 мм рт.ст. Два порта устанавливают в правых отделах живота. Один из них — 12-миллиметровый порт для степлера. Дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента вводят в левой половине живота. После установки троакаров осуществляют ревизию брюшной полости для поиска патологии. В месте планируемого пересечения кишки тупым путем формируют «окно» в брыжейке. Тонкую кишку пересекают 2,5-миллиметровым линейным степлером, проведенным через «окно» в брыжейке. Накладывают шов для сопоставления двух участков кишки перед формированием анастомоза. Если шов наложен правильно, он также обеспечит укрепление линии механического шва анастомоза. Брыжейку удаляемого участка кишки рассекают с помощью электрохирургического устройства. Для вскрытия просвета кишки используют электрохирургический крючок. Кишку необходимо вскрывать с осторожностью, чтобы не повредить ее заднюю стенку. Для восстановления непрерывности кишки используют 2,5-миллиметровый линейный степлер длиной 60 мм. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия используют непрерывный шов. Для однорядного шва обычно берут рассасывающуюся нить, например 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В качестве альтернативы можно закрыть этот дефект дополнительным рядом скобок. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия можно использовать швы или скобки. При ручном шве первый накладывают у конца анастомоза, созданного для закрытия дефекта. Если применяют аппарат с двойной линией скобок, то для точной установки степлера можно наложить дополнительные швы. При этом нужно избегать сужения просвета анастомоза. Для того чтобы получить анастомоз с адекватным просветом, необходимо полностью ввести степлер в просвет кишки. Дефект брыжейки зашивают нерассасывающимся шовным материалом.

Видео: