Лапароскопическая простатэктомия

На сегодняшний день радикальная простатэктомия — несомненно, наиболее эффективный метод лечения локализованного рака простаты. Усовершенствование и развитие этой операции Walsh et al., снижение смертности и частоты послеоперационных осложне­ний наряду с открытием простатспецифического анти­гена и ранней диагностикой привели к значительно­му повышению требований к ней. Первое сообщение о проведении лапароскопической радикальной простатэктомии датируется 1992 г.. Однако операция не приобрела широкого признания до появления ро­ботизированного доступа. В настоящее время в связи с широкой доступностью роботизированной техно­логии популярность лапароскопической радикальной простатэктомиии возрастает. Вопрос, превосходит ли лапароскопическая операция открытую позадилонную простатэктомию, которая служит в настоящее время «золотым стандартом», все еще остается спор­ным. Однако большинство урологов согласны с тем, что эта операция по меньшей мере сравнима с откры­той по показателям летальности, частоты осложнений и онкологической эффективности.

Хирургическая анатомия

Простата — тазовый орган, в норме имеющий размеры 2x3x4 см и массу примерно 20 г. Простата расположена каудальнее мочевого пузыря и краниальнее мочепо­ловой диафрагмы. Через предстательную железу про­ходит уретра, которая является продолжением шейки мочевого пузыря. Простата имеет широкое основание (головной конец), которое сливается с шейкой мочево­го пузыря, и узкую верхушку (каудальный конец), через который простатическая уретра выходит из простаты и становится мембранозной уретрой при прохожде­нии через мочеполовую диафрагму. Мембранозная уретра на этом уровне окружена поперечно-полосатым сфинктером и подвержена повреждению во время опе­рации. Простата расположена ниже лонных костей и прикреплена к ним лоно-простатическими связка­ми, отходящими от передней поверхности простаты, рядом с верхушкой. Наиболее важная структура, рас­положенная кпереди от простаты, — дорсальный ве­нозный комплекс, который служит продолжением глу­бокой дорсальной вены полового члена. Это образование  получает множественные венозные притоки кпе­реди от предстательной железы в области ее верхушки. Внутритазовая фасция, покрывающая мышцу, подни­мающую задний проход, прикреплена к переднелатеральной поверхности простаты, а между ней и простатой находятся латеральные притоки дор­сального венозного комплекса. Латеральные поверх­ности ограничены лоно-копчиковой мышцей. Сзади и латеральнее от простаты нахо­дится париетальная тазовая фасция, которая содержит сосудисто-нервный пучок. Для сохранения каверноз­ных нервов во время нервсохраняющей операции па­риетальную тазовую фасцию необходимо рассекать кпереди от сосудисто-нервного пучка и латеральнее от простаты. Задняя поверхность простаты отделена от прямой кишки фасцией Денонвилье. Общепринято мнение, что простата имеет тонкую (0,5 см) капсулу. Однако эта капсула обычно неполная и не определя­ется в области шейки мочевого пузыря или верхуш­ки. Простату снабжают кровью простатическая ветвь нижней пузырной артерии и обычно маленькие ветви, отходящие от внутренней половой и средней ректаль­ной артерий. Венозная кровь оттекает в дорсальный венозный комплекс, который дренируется во внутрен­ние подвздошные вены.

Лимфатический отток первично идет во внутрен­ние подвздошные узлы, некоторая часть лимфы попа­дает в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Подготовка к операции и ее техника

Необходимо провести полный сбор анамнеза и физикальное обследование. Во время физикального обследования фиксируют наличие послеоперацион­ных рубцов и грыж. Абсолютные противопоказания к лапароскопической операции: распространенный перитонит, инфекция брюшной стенки в анамнезе и коагулопатия. Наличие послеоперационных рубцов может диктовать положение мест установки троака­ров. Особенно важно отметить, что у пациентов по­сле паховой герниорафии может быть повышен риск возникновения осложнений в связи с наличием сетки в диссекционном слое.

Пациент должен быть предупрежден о возможной необходимости открытой операции и дать на это согла­сие. Как и при других лапароскопических операциях, описанных ранее, необходима полная подготовка ки­шечника с помощью цитрата магния и антибиотиков. Определяют группу крови и резус-принадлежность.

В настоящее время наиболее распространена лапа­роскопическая простатэктомия с использованием ро­бота, и ниже описана именно такая операция.

Лапароскопическую простатэктомию без примене­ния робота проводят, по существу, аналогичным об­разом, исключая установку роботизированных троа­каров и стыковку с ними робота.

Видео: лапароскопическая простатэктомия

После анестезии пациенту, лежащему на спи­не, в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея с 30-миллилитровым баллоном. Катетер с заполнен­ным до 30 мл баллоном можно использовать для тракции во время операции. Затем вводят назогастральный зонд, чтобы гарантировать надежную декомпрессию органов брюшной полости и свести к минимуму риск их повреждения при введении иглы Вереша или троа­каров. На ноги надевают чулки для пневматической компрессии в целях профилактики тромбоэмболий. Затем ноги пациента укладывают на подставки в дор­сальное литотомическое положение. Пациента фик­сируют в этом положении, защищая подкладками все места, подвергающиеся сдавлению. Затем стол нагиба­ют в высокое положение Тренделенбурга, проводят об­работку и обкладку операционного поля.

На этом этапе устанавливают и фиксируют рек­тальный буж. Затем делают 12-миллиметровый разрез кожи на 2 см выше и слева от пупка. С помощью иглы Вереша или техники Хэссона создают пневмоперитонеум с давлением 20 мм рт.ст. После этого устанавли­вают 12-миллиметровый троакар для камеры. Брюш­ную полость осматривают с помощью введенной в нее камеры, чтобы обнаружить спайки или анатомические аномалии. Остальные троакары вводят под визуаль­ным контролем.

Справа и слева от порта для камеры устанавливают два 8-миллиметровых роботизированных троакара. Пятимиллиметровый троакар располагают сразу же медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости. Сразу же медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости справа устанавливают 12-милли­метровый троакар. Второй 5-миллиметровый порт располагают справа от порта для камеры по срединно-ключичной линии. После введения всех троакаров мо­чевой пузырь наполняют до 200 мл 0,9% раствором на­трия хлорида через катетер Фолея, а соединительную трубку, идущую от катетера, пережимают. Затем про­водят стыковку троакаров с роботом.

Видео: Мастер-класс в Казани - лапароскопическая простатэктомия

В процессе стыковки ассистент крепит к роботу крючковидный электрод и зажим, которые вводит в брюшную полость через роботизированные порты. Хирург начи­нает диссекцию, сидя за консолью. Проводят диссекцию мочевого пузыря от передней брюшной стенки до вну­тренних паховых колец с обеих сторон. На­ходят и пересекают оба семявыносящих протока, чтобы улучшить обзор. Диссекцию продолжают книзу до вну­тренней поверхности лонной дуги, а в каудальном на­правлении — до внутритазовой фасции. На этом этапе ассистент должен опорожнить мочевой пузырь, сняв за­жим с катетера Фолея. Для ретракции и улучшения об­зора ассистент может ввести 5-миллиметровый зажим через левый 5-миллиметровый порт.

Затем хирург рассекает внутритазовую фасцию сначала справа, а затем слева. Диссекцию проводят в бессосудистом слое между простатой и латеральной стенкой таза. После этого удаляют жировую клетчатку с передней поверхности простаты.

Видео: Видеоролик лапароскопическая радикальная простатэктомия

На этом этапе на дорсальный венозный комплекс накладывают М-образный шов нитью Викрил, шов затягивают. Затем с помощью электрокоагулятора рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пу­зыря. После вскрытия просвета мочевого пузыря катетер Фолея из него удаляют, и тракция асси­стентом кпереди позволяет визуализировать заднюю поверхность шейки мочевого пузыря. Далее пересека­ют заднюю поверхность шейки и продолжают диссек­цию книзу, до семявыносящих протоков с двух сторон. Затем семявыносящие протоки пересекают. Семенные пузырьки полностью мобилизуют, оставляя их прикре­пленными только к простате. Этого легче достичь, используя электродиссекционный крючок и диссекцию тупым путем. Затем диссекцию продол­жают книзу, до фасции Денонвилье. Фасцию Денонвилье рассекают после того, как подвигают ее ректальным бужом и убедятся, что в области диссекции нет прямой кишки. Далее мобилизуют заднюю поверх­ность простаты от прямой кишки.

На этом этапе операции к роботу стыкуют би­полярный зажим и ножницы. Проводят диссекцию сосудисто-нервного пучка от предстательной железы острым путем с минимальным использованием ис­ключительно биполярной коагуляции. Для выполнения гемостаза применяют клипсы, кото­рые позволяют полностью мобилизовать обе латераль­ные поверхности простаты. Мобилизацию продолжа­ют в каудальном направлении, к верхушке простаты, завершая заднюю диссекцию.

Затем ассистент отводит мочевой пузырь с помощью атравматического зажима, используя откос для экспо­зиции зоны диссекции, после чего он же отводит про­стату кпереди, чтобы убедиться в отсутствии связей простаты с окружающими тканями по задней поверх­ности.

Далее хирург острым путем пересекает дорсаль­ный венозный комплекс ближе к передней уретре. При пересечении уретры стараются со­хранить максимально возможную ее длину. Ассистент подтягивает катетер с помощью зажима, что позволяет визуализировать заднюю уретру. Затем заднюю уретру пересекают. Пересекают ректоуретральную мышцу, что должно полностью освободить заднюю поверх­ность простаты. Ассистент вводит в брюшную полость эндоскопический контейнер, в который хирург поме­щает удаленную простату.

Теперь можно выполнить диссекцию тазовых лим­фатических узлов. Первоначально находят наружную подвздошную вену и пакет лимфатических узлов, ко­торый находится кнутри от вены, в запирательном отверстии. Необходимо быть внимательными, чтобы не повредить запирательный нерв. Пакет лимфоузлов удаляют и посылают в лабораторию для нарезки и ги­стологического исследования.

Для того чтобы начать уретральный анастомоз, свя­зывают вместе две 6-дюймовые нити Монокрил 2-0. Анастомоз на­кладывают с помощью непрерывного шва с нахлестом поперек задней поверхности шейки мочевого пузыря, начиная с 3-часовой позиции «снаружи внутрь» на мо­чевом пузыре и «изнутри наружу» на уретре, обыч­но до 9-часовой позиции. Снаружи шов накладыва­ют «снаружи внутрь» на уретру и «изнутри наружу» на мочевой пузырь, он проходит по всей передней по­верхности шейки мочевого пузыря.

Затем ассистент под визуальным контролем уста­навливает в мочевой пузырь катетер Фолея и наполня­ет баллон 20 мл стерильной воды. После этого катетер промывают, чтобы подтвердить его внутрипузырное положение. Далее хирург связывает друг с другом две вышеуказанные лигатуры достаточно сильно, чтобы получить водонепроницаемый анастомоз. Для под­тверждения внутрипузырного положения катетера Фолея мочевой пузырь наполняют снова.

После снижения давления инсуффляции до 5 мм рт.ст. проводят повторный осмотр операционного поля. Через 5-миллиметровый троакар вводят дренаж Джексона-Пратта, который укладывают поперек анастомоза. Простату удаляют из брюшной полости в контейнере через отверстие для троакара. Затем проводят расстыковку робота и убирают его от операционного стола.

Видео: Новиков А Б - Лапароскопическая радикальная простатэктомия, варианты доступа

Дефект брюшной стенки, через который удаля­ли препарат, зашивают фасциальными лигатурами Викрил 0. Все троакары нужно удалять под визуальным контролем, осматривая отверстия в брюшной стенке на наличие возможного крово­течения. Все места троакаров размером более 5 мм зашивают лигатурой Викрил 0. Если 5-миллиметро­вые троакары устанавливают с помощью осевой дилатации и фасциальных дефектов не обнаруживают, фасциальные швы на такие раны не накладывают. Далее дренаж Джексона-Пратта крепят к коже жи­вота шелковой лигатурой 2-0. Кожу зашивают рас­сасывающейся лигатурой 4-0. При желании можно использовать кожный клей, после чего накладывают повязку.