Лапароскопическая симпатэктомия

Показания к  лапароскопической симпатэктомии

•     Облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит I—III степени
•     Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей при ХАН IIA—III степени
•     Диабетическая ангиопатия
•     ПТФС глубоких вен нижних конечностей в III стадии (по B.C. Савельеву) — относительное показание.

Видео: Симпатэктомия с помощью одного инструмента

Преимущества лапароскопической симпатэктомии

•     Малая травматичность снижает интенсивность послеоперацион­ных болей, часто встречающихся при открытой операции. Редко наблюда­ют послеоперационный парез кишечника.
•     Короткий послеоперационный госпитальный период — больные через сутки способны самостоятельно вставать, начинают приём пищи. Через 2—3 дня пациента можно переводить на амбулаторное лечение.
•     Косметический эффект.
•     Снижение частоты развития послеоперационных гнойных ослож­нений.

Видео: Симпатэктомия

Относительные противопоказания связаны с необходимостью создания напряжённого ретропневмоперитонеума

•     Тяжёлые сопутствующие заболевания.
•     ХОЗЛ.
•     Инфаркт миокарда.
•     Пороки сердца.
•     Сердечно-сосудистая недостаточность III степени.
•     Перенесённые операции на органах забрюшинного пространства.
•     Ожирение III—IV степени. Из-за сильно развитой жировой клет­чатки выделение симпатического ствола проблематично.

Видео: End-to-end laparoscopic ureteroplasty

Предоперационная подготовка к эндоскопической поясничной симпатэк­томии такая же, как и к открытой забрюшинной симпатэктомии.

Обезболивание. Применяют интубационный наркоз или высокую спинно­мозговую анестезию.

Положение больного. Для выполнения поясничной симпатэктомии как спра­ва, так и слева пациента укладывают на бок с подложенным под него валиком.

Оперативная техника лапароскопической симпатэктомии

Ретропневмоперитонеум. Забрюшинная поясничная симпатэктомия требует создания пространства между поясничными мышцами и забрюшин­ной клетчаткой для выделения поясничного симпатического ствола. Операция проходит на фоне напряжённого ретропневмоперитонеума, для создания которого используют углекислый газ или воздух.

В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка делают разрез кожи длиной 10 мм для введения видеотроакара (на­пример, «Visiport»). Затем под контролем лапараскопа посте­пенно и осторожно расслаивают мягкие ткани до брюшины. После обнажения брюшины её тупо отслаивают для создания полости в забрюшинном пространстве.

Этот этап выполняют одним из двух вариантов.

Для создания необходимого пространства используют специаль­ный раздувной баллон. Затем его удаляют и под контролем лапаро­скопа вводят второй 10-миллиметровый троакар для эндоретрактора.
После частичной отслойки брюшины вводят 10-миллиметровый троакар, лапароскоп и нагнетают газ для создания полости. Под контролем лапароскопа на 2—3 см ниже первого троакара вводят второй 10-миллиметровый троакар для эндоретрактора. Этим ин­струментом продолжают отслаивать брюшину и забрюшинную клет­чатку до поясничных мышц.

На следующем этапе вводят еще два 5-миллиметровых троакара для инструментов: один — отступя 2—3 см от гребня подвздошной кости, дру­гой — отступя 2—3 см от рёберной дуги по подмышечной линии.

Видео: Varia - Lumb ln sympatektomie vpravo-Right lumbal sympatectomy 2001

После того как от поясничных мышц отслоены брюшина и забрюшинная клетчатка им же выделяют симпатический ствол с ганглиями. Слева он будет находиться между аортой и поясничными мыш­цами, справа — между нижней полой веной и поясничными мышцами.

Ассистент удерживает ретрактором забрюшинную клетчатку, а опе­рирующий хирург вводит L-образный электрод и гибкий 5-миллиметро­вый диссектор. Подведя диссектор под симпатический ствол и поднимая его, хирург отсекает коллатеральные ветви ствола и выделяет симпатические ганглии. Как правило достаточно удалить 3—4 ганглия. После их выделения ретрактор меняют на зажим, диссектор — на ножницы. Симпатический ствол вместе с ганглиями иссе­кают ножницами без коагуляции для профилактики болей в послеопе­рационном периоде. После контроля гемостаза газ удаляют.

Возможно одномоментное выполнение двусторонней лапароскопической симпатэктомии.

Осложнения симпатэктомии

•     Повреждение брюшины во время создания ретропневмоперитонеума требует прекращения лапароскопической операции, так как введение газа создает пневмоперитонуем, сдавливающий забрюшинное пространство. Операцию заканчивают открытым методом. Частота этого осложнения варьирует от 2% до 8%.
•     Повреждение кровеносных сосудов. При левосторонней лапароскопической симпатэктомии возможно ранение поясничных артерий, отходящих от аорты, при правосторонней — поясничных вен, отходящих от нижней полой вены. Поясничные артерии обычно удаётся клипировать, повреждение вен мо­жет потребовать перехода к открытой операции.
•     Нагноение операционных ран происходит крайне редко. Продолжительность операции — от 30 до 60 минут. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с открытым вмешательством.