Конверсия при лапароскопии
КОНВЕРСИЯ – ПЕРЕХОД К ТРАДИЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ
В эндоскопической хирургии термин «конверсия» (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургически и завершение открытым способом. Один из выдающихся эндохирургов Европы, Жак Периссе, считает, что принятие решения о конверсии включает три основных вопроса: почему переходить, когда переходить, как переходить?
Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и благоразумие.
Видео: Конверсия при лапароскопической аппендэктомии
а. Первое абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое эндохирургически. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечника, мочеточника, желчевыводящих путей). Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно. Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой хирургии. Второе абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при открытых операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой операцией он должен персонально убедиться в том, что весь комплекс исправен и находится в рабочем состоянии.
б. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях, они возникают при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях. Другая причина — неожиданные анатомические аномалии. Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недостаток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать своё мастерство и не упорствовать в продолжении видеоэндоскопической операции, повышая риск для пациента. Колл писал: «Меня учили иметь низкий порог перехода к открытой процедуре и с тех пор я неоднократно был благодарен за это своим учителям…» .
Время перехода. Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серьёзное кровотечение требует немедленной конверсии на любом этапе операции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Хирург может обратиться к помощи более опытного коллеги, который справится с осложнением эндохирургически, либо перейти к открытой операции и устранить осложнение. Но и в этой ситуации хирург должен реально оценить свои силы, так как основные причины летальности при ятрогенных повреждениях — их поздняя диагностика и выполнение сложных восстановительных операций врачами, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирургии (повреждение мочеточника или ОЖП). В этих случаях к месту повреждения подводят дренаж, операцию прекращают, а пациента срочно транспортируют в специализированный центр.
Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии — благоразумие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Жака Периссе, если эндохирургическая операция не развивается в течение 30 мин, показан переход.
В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к открытой можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разрезом в зоне операции (например, для извлечения препарата после спленэктомии). Минимальный разрез позволяет сохранить преимущества эндохирургического доступа.
Конверсия может иметь различные последствия для пациента. Если переход произошёл в первые 30 мин, операция мало отличается от «открытой». Если переход по благоразумию выполняют поздно, значительно возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больного. Последствия будут ещё серьёзнее, если конверсия обусловлена необходимостью устранить возникшие осложнения. В нескольких исследованиях на примере лапароскопической холецистэктомии и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с последующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала открытым способом.
Основной способ снижения частоты переходов к открытой операции — тщательный отбор больных, особенно на этапе освоения методики. Конверсия позволяет хирургу плавно перейти от открытых операций к эндоскопической хирургии. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга частота переходов становится меньше. С другой стороны, конверсия — неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому её частота никогда не станет равна нулю.
