Повреждения внепеченочных желчных протоков при лхэ

Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреждения внепеченочных желчных путей. Их час­тота составляет 6 случаев на 1000 операций, а при открытой холецистэк­томии в 2—5 раз меньше. Кроме того, сравнение ЛХЭ и открытой холеци­стэктомии не совсем корректно, поскольку группы существенно отличаются по характеристикам пациентов. Традиционным способом оперируют практи­чески всех больных с осложнениями ЖКБ (острый холецистит, механическая желтуха), а ЛХЭ применяют в более простых и благоприятных в прогностиче­ском плане случаях. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после от­крытой холецистэктомии, более полови­ны смертей после лапароскопических операций при ЖКБ обусловлено самим методом. Тогда как при открытой операции 90% летальных исходов связано с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем. По­этому проблема ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей при ЛХЭ имеет первостепен­ное значение. Классификация повреждений внепеченочных желчных путей при ЛХЭ

Ранения жёлчных протоков весьма различны по характеру, последствиям, способным варьировать от небольшого желчеистечения до не­излечимых стриктур внутрипечёночных протоков. Различают большие и малые повреждения, частота которых примерно одинакова в отличие от откры­той хирургии, где преобладают небольшие повреждения.

«Большие повреждения» — это полное пересечение ОЖП, общего печё­ночного, долевого печёночного протоков или пересечение протока на более чем 50% его окружности. Описано 5 вариантов «больших» повреждений внепеченочных желчных путей при ЛХЭ.

1- й вариант «классического» повреждения. Хирург ошибочно прини­мает ОЖП за пузырный проток. Он клипирует и пересекает сначала ОЖП, затем ОПП. Одновременно происходит ранение правой печёночной арте­рии, расположенной в этой зоне. Такой механизм наблюдают в 20% «боль­ших» повреждений ВЖП. Осложнение, как правило, распознают после выполнения лапаротомии, предпринятой по поводу массивного кровоте­чения из этого сосуда .

2- й вариант «классического» повреждения. ОЖП принимают за про­ксимальную часть пузырного протока, мобилизуют и клипируют. Дисталь­ную часть пузырного протока идентифицируют правильно, клипируют и пересекают. Исход такого осложнения, наблюдаемого у 10% пациентов с «большими» повреждениями ВЖП, — обильное желчеистечение в после­операционном периоде.

3-й вариант «большого» повреждения внепеченочных желчных путей состоит в одновременном клипировании ОПП и ОЖП, сложенных в дупликатуру при чрезмерной латеральной тракции. Это наиболее вероятный механизм пол­ного пересечения ВЖП, наблюдаемый в 50% случаев.

4-й вариант. Пересечение правого печёночного протока, ошибочно принятого за пузырный проток. Это тяжёлое повреждение высоко в воро­тах печени наблюдают в 10% случаев.

5-й вариант, наблюдаемый также у 10% пациентов с «большими» по­вреждениями, — электрокоагуляционное поражение, опасное развитием поздних стриктур ВЖП.

Малые повреждения — краевые ранения внепеченочных желчных путей (не более 50% окружности), несостоятельность культи пузырного протока, повреждения мелких жёлчных протоков (например, ходов Люшка).

Повреждения внепеченочных желчных путей про­являются в виде желчеистечения, жёлчной гипертензии и их комбинации.

Желчеистечение:

а)      из ложа жёлчного пузыря (ходов Люш­ка, дополнительных печёночных прото­ков);

б)      из культи пузырно­го протока;

в)      из ОПП при его краевом ранении;

г)      при полном пересе­чении магистраль­ных жёлчных прото­ков.

Жёлчная гипертензия:

а)      полная окклюзия части билиарного тракта;

б)      частичная окклюзия магистральных протоков;

в)      полная окклюзия билиарного тракта.

Сочетание желчеистечения и жёлчной гипертензии.

Для выработки адекватной лечебной тактики при «больших» повреждени­ях, принята классификация Bismuth. В своё время она была пред­ложена для выработки тактики лечения стриктур ОПП и ОЖП. Её использова­ние для классификации повреждений внепеченочных желчных путей после ЛХЭ обусловлено особым характером травмы протоков во время лапароскопических вмешательств. Сво­еобразие состоит в значительной потере ткани ОПП при лапароскопических операциях.

Повреждения ВЖП при выполнении 77 604 ЛХЭ

В фундаментальном исследовании, проведённом D.Deziel и соавт. на опыте 4292 госпиталей США, выполнивших 77 604 ЛХЭ, авторы приводят сле­дующее распределение осложнений по локализации .

Участок повреждения	Число пациентов
ОЖП	271
ОПП	38
Аберрантный проток	48
Правый печёночный проток	8
Пузырный проток	94
Всего	459 (0,59%)

Факторы риска повреждения ВЖП при ЛХЭ

Частоту и тяжесть ятрогенных повреждений ВЖП определяют не только технические ошибки хирурга, но и неправильные показания к операции.

Существуют три группы факторов риска: опасная анатомия, опасные патологические данные и опасная хирургия.

Жировая клетчатка в воротах печени

Тучность и выраженная жировая клетчатка в зоне ворот печени — факторы риска повреждений ВЖП. Однако значи­мость этого не следует преувеличивать, тем более что большинство пациентов с ЖКБ имеет избыточную массу тела и соответствующие жировые отложения в области ворот печени.

Опасные патологические данные

Острый холецистит относится к несомненным факторам риска по­вреждения внепеченочных желчных путей. Поэтому ЛХЭ при остром воспалении на сроке более 48—72 ч с момента начала заболевания противопоказана. На долю этой формы заболе­вания падает 20% повреждений ВЖП, чему способствуют три основных фактора.

Трудность в создании необходимой тракции из-за утолщения и ригид­ности стенок жёлчного пузыря.

Инфильтративные изменения в области шейки, что усложняет иденти­фикацию пузырного протока и артерии.

Повышенная кровоточивость тканей.

Стихающий приступ острого холецистита

На сроках более 72 часа от начала заболевания рыхлый инфильтрат уплотня­ется, треугольник Кало сморщивается и его препаровка становится опасной. Нередко в рубцово-спаечный процесс вдоль медиальной стенки органа вовле­каются ОПП и правая печёночная артерия. При стихающем приступе острого холецистита ЛХЭ противопоказана. Плановую операцию следует провести че­рез 1,5—2 месяца после перенесённого приступа.

Склероатрофический жёлчный пузырь

Прогнозировать до операции склероатрофические изменения в жёлчном пузыре достаточно сложно. Факторы, имеющие относительное значение для диагностики.

•     Данные УЗИ.
•     Сроки заболевания (более 5 лет).
•     Клинические признаки (приступы острого холецистита или печёночной колики после каждой погрешности в диете).
• ЛХЭ при склероатрофических изменениях жёлчного пузыря протекает ати­пично. Причины технических трудностей.
•     Уплотнение и ригидность стенок.
•     Заполнение всего просвета конкрементами.
•     Укорочение и сморщивание пузырного протока.
•     Прочное сращение жёлчного пузыря с его печёночным ложем.
•     Спаяние медиальной стенки органа с ОПП и правой печёночной артерией.

Синдром Мириззи

Степень серьёзности этого синдрома меняется от незначительной внеш­ней компрессии до явного холецистобилиарного свища. Часто установить ис­тинное расположение стыка пузырь-пузырный проток невозможно. Пенетрирующий в ОПП конкремент принимают за карман Хартманна, мобилизуют и пересекают проток. При обнаружении синдрома Мириззи в большинстве случа­ев показан переход к открытой операции.

Другие опасные патологические данные

Среди других заболеваний наиболее часто предрасполагает к поврежде­нию ВЖП сопутствующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с выраженным перифокальным воспалением, нередко распространяющимся на гепатодуоденальную связку. Поэтому ФГДС — обязательный метод дооперационного обследования пациента. При сопутствующей язвенной болезни пла­новую операцию выполняют через 2—3 месяца после полного заживления язвен­ного дефекта.

Цирроз печени опасен с точки зрения повреждения ВЖП из-за повышен­ной кровоточивости тканей.

Опасная хирургия

Неправильная тракция

Создание экспозиции — основа безопасного выполнения любой, в том числе и эндохирургической, операции. Экспозиции достигают тракцией и про- тивотракцией. При этом жёлчные протоки могут выстроиться в положение, уменьшающее либо увеличивающее опасность их повреждения. Цель тракции — выведение жёлчного пузыря и «открытие» треугольника Кало обзору.

Варианты неправильной тракции

Тракция за карман Хартманна в краниальном направлении и не­сколько латерально приводит к тому, что пузырный проток становится непосредственным продолжением ОЖП. Они выстраиваются в одну пря­мую линию, скрывая место слияния общего печёночного и пузырного про­токов. Риск клипирования и иссечения части ОЖП особенно возрастает при сочетании короткого пузырного протока и тонкого ( 4—5 мм) подвиж­ного ОЖП.

Излишняя тракция за карман Хартманна опасна тем, что ОПП и ОЖП складываются в виде дупликатуры, «втягивающейся» в клипсу. По­этому в момент клипирования тракция за карман Хартманна в латераль­ном направлении должна быть ослаблена.

Низкое наложение зажима. Эта ситуация возникает при наложении инструмента не на стенку кармана Хартманна, а на зону шейки жёлчного пузыря. При этом препаровку производят не в области перехо­да жёлчного пузыря в пузырный проток, а заведомо проксимальнее — ближе к ОЖП.

Местное кровотечение и желчеистечение

Наиболее распространённая ошибка при кровотечении, возникающем при препаровке в области шейки жёлчного пузыря, — слепое клипирование, захва­тывание тканей зажимом и коагуляция. Гемостаз можно проводить только при хорошей визуализации и после аккуратного отведения источника кровотече­ния от окружающих структур. Для остановки кровотечения удобно одновре­менно использовать кровоостанавливающий инструмент (диссектор) и отсос, введённый в брюшную полость через один из 5-миллиметровых троакаров.

Иногда для этого необходимо установить дополнительный, пятый троакар. При не­возможности осуществить безопасный ге­мостаз показана лапаротомия.

При появлении в зоне препаровки жёлчи необходимо точно установить при­чину желчеистечения. Для этого следует осушить операционное поле. Если есть сомнение относительно источника желче­истечения, проводят ИХГ через место по­вреждения или холецистохолангиографию с предварительной установкой меток (клипс) в зоне повреждения.

Неверная последовательность мобили­зации жёлчного пузыря

Для безопасного выделения органа необходимо строго придерживаться после­довательности, рекомендованной в разделе «Техника ЛХЭ».

Тепловые и лазерные повреждения

Электрокоагуляционные повреждения ВЖП.

Прямое ранение при рассечении тканей.

Опосредованное повреждение через клипсы или инструменты.

Ишемические повреждения ВЖП вследствие деваскуляризации при использовании ВЧЭХ.

Электрокоагуляционные повреждения могут проявиться стриктура­ми ВЖП на сроках от месяца до года.

Лазер в эндохирургии применяют реже, чем ВЧЭХ. Использование лазера сопровождается большей частотой повреждений внепеченочных желчных путей, вплоть до выпаривания тканей протока.

Этап обучения и освоения технологии

Этап освоения ЛХЭ — мощный фактор риска повреждения ВЖП. Наибо­лее опасны первые 10—20 операций. Для уменьшения опасности первых вме­шательств необходима систематизированная программа обучения и прохожде­ние этапа освоения ЛХЭ совместно с опытным эндохирургом-наставником.

Холангиография и холедохотомия

При выполнении ИХГ нередко возникает небольшое, но мешающее хи­рургу кровотечение из сосудов, кровоснабжающих пузырный проток. Для оста­новки этого кровотечения используют коагуляцию, при чрезмерности которой возможно развитие стриктуры ОПП. Грубая канюляция пузырного протока мо­жет привести к перфорации противоположной стенки ОЖП.

Техника выполнения ИХГ должна быть точной и осторожной. Вскрытие ОЖП вместо пузырного протока можно рассматривать как его повреждение. В этом отношении более безопасна интраоперационная холецистохолангиография.

Неверная идентификация анатомических структур

Все перечисленные выше факторы, несомненно, важны для понимания механизма ятогенного повреждения ВЖП. Однако основным моментом, при­водящим к повреждению ВЖП, признана неверная идентификация анатомиче­ских структур треугольника Кало, гепатодуоденальной связки и ворот печени, т.е. ситуация, когда происходит потеря точки слияния пузырного и общего печё­ночного протоков. В половине случаев повреждение возникает в анатомически благоприятных ситуациях, при отсутствии грубых патологических изменений и других факторов риска.

Профилактика повреждений внепеченочных желчных путей при ЛХЭ

Дооперационная профилактика состоит в отборе пациентов с учётом пока­заний и противопоказаний к ЛХЭ. Как следует из материалов 3-го Ежегодного Конгресса Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, прошедшего в июне 1995 г. в Люксембурге, единственное абсолютное противопоказание к ЛХЭ — рак жёлчного пузыря. Всё остальное технически осуществимо, включая лечение холедохолитиаза, синдрома Мириззи и других осложнений ЖКБ. Одна­ко речь идёт о хирургах, имеющих опыт выполнения нескольких сотен и тысяч ЛХЭ. На этапе освоения методики показания должны учитывать факторы рис­ка, перечисленные выше.

Можно предположить, что холецистэктомия будет трудной в следующих случаях:

—     при остром холецистите или после перенесённого приступа острого вос­паления за 1,5—2 месяца до операции;

—     при длительности заболевания более 5 лет;

—     при частых и выраженных приступах.

Усложняют операцию и перенесённые ранее вмешательства на верхнем этаже брюшной полости. Особое значение в прогнозировании технически слож­ной ЛХЭ отводят УЗИ.

Прогностическое значение УЗИ

При отборе пациентов наиболее важны два вопроса:

Есть ли у больного холедохолитиаз или его косвенные признаки?

Какова вероятность технических трудностей при операции? Значение УЗИ для диагностики холедохолитиаза описано в главе 9. Веро­ятность технических трудностей при выполнении ЛХЭ определяют следующие критерии.

1.  Толщина стенок жёлчного пузыря. Исследование проводят после 12-часового голодания, чтобы исключить артефакт, связанный с возмож­ным сокращением органа. Толщину стенки оценивают в области прилега­ния жёлчного пузыря к печени. При хроническом калькулёзном холецис­тите она достигает 3 мм. Толщина стенок более 4 мм свиде­тельствует либо о сморщивании жёлчного пузыря, либо о его воспалении. При остром холецистите выполнение ЛХЭ возможно в стадии отёка, ког­да по данным УЗИ толщина стенки органа не превышает 10 мм. Большее увеличение свидетельствует о давности процесса и возможных труднос­тях, обусловленных ригидностью жёлчного пузыря и невозможностью со­здать адекватную экспозицию.

2. Расположение жёлчного пузыря. Практическое значение имеет со­отношение топографии дна органа и края печени. Если дно пузыря нахо­дится на уровне края печени или выступает за него, при ЛХЭ затруднений не возникает. Если дно пузыря расположено глубже края печени, возмож­ны технические трудности, ибо высока вероятность спаечного процесса.

3.  Сморщенный или полностью заполненный конкрементами жёлчный пузырь. Если при УЗИ жёлчный пузырь не определяется или полностью заполнен конкрементами, а стенку визуализировать не удаётся, ЛХЭ будет трудной.

4. Размеры жёлчного пузыря. Технические трудности при ЛХЭ могут возникнуть при растянутом жёлчном пузыре. Максимально «безопасный» размер — 13 х 4 см.

5. Спаечный процесс в области жёлчного пузыря. Это состояние не идентифицируется на УЗИ до тех пор, пока не наступит сморщивание или утолщение стенок жёлчного пузыря.

Идентифицировать брюшину, а следовательно, и спайки можно только при использовании высокочастотного ( 5 МГц и более) датчика.

В настоящее время УЗИ — основной способ диагностики ЖКБ. Просчёты оператора УЗИ могут оказать серьёзное влияние на исход ЛХЭ. Наиболее час­тая ошибка — неточность в определении холецистолитиаза — ложноположи­тельный результат УЗИ, выявляемый только после извлечения препарата из брюшной полости. Удаление жёлчного пузыря, не содержащего конкрементов, даёт в 70% случаев неудовлетворительный отдалённый результат лечения. Про­гностическая ценность метода в отношении возможных технических труднос­тей при ЛХЭ составляет 60—80%.

Интраоперационная профилактика повреждений ВЖП при ЛХЭ

Основа интраоперационной профилактики повреждений ВЖП — строгое соблюдение принципов безопасной техники выполнения ЛХЭ, понимание ме­ханизма развития осложнений. На этапе освоения методики следует поддер­живать низкий порог перехода к открытой операции. Частота конверсии при отсутствии строгого отбора пациентов составляет не менее 5—7%, в неко­торых странах (Шотландия) достигает 10—13%.

Определённое значение отводится и ИХГ как мере интраоперационной профилактики повреждений ВЖП.

Диагностика и лечение повреждений внепеченочных желчных путей при ЛХЭ

Ближайшие и отдалённые результаты лечения повреждений внепеченочных желчных путей неудов­летворительны. Непосредственная летальность после реконструктивных вме­шательств составляет 8—10%, а на поздних сроках — 13—17%. Основные причины неудач:

Несвоевременность диагностики.

Выполнение сложных реконструктивных операций врачами, не имею­щими должного опыта в этой области хирургии.

Определяющее значение с точки зрения исходов лечения имеют сроки выявления повреждений ВЖП. Поэтому особое внимание следует уделять интраоперационной диагностике ранений ВЖП.

Интраоперационная диагностика повреждений ВЖП:

Это осложнение диагностируют во время ЛХЭ только у 10—45% пациентов.

Интраоперационные признаки повреждения ВЖП:

Появление жёлчи при неясном ис­точнике её истечения.

Появление дополнительных трубчатых структур в области шейки пузыря.

Расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции.

Нарушение целостности протоков по данным ИХГ.

Особое внимание следует уде­лять расшифровке данных ИХГ. Незаполнение контрастным веществом протоков выше места введения ка­тетера может указывать на пересе­чение ОПП. В сомнительных слу­чаях при получении такой холангиограммы исследование следует по­вторить, введя предварительно мор­фин, чтобы вызвать спазм фатерова соска.

Переход к открытой операции также следует рассматривать как меру диагностики и профилактики повреждений ВЖП. Конверсия по­казана при неясной анатомии, рубцово-инфильтративном процессе и внезапно возникшем кровотечении, которое не удаётся безопасно остановить лапароскопически. После выполнения лапаротомии необходимо точно определить и проследить ОЖП и печёночный проток, а при невозможности визуализации — выполнить пункционную ИХГ.

Послеоперационная диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков

Диагностику начинают с осмотра препарата.

Сложность диагностики повреждений ВЖП после ЛХЭ связана со стёрто­стью клинической картины и непродолжительным наблюдением за пациента­ми вследствие их ранней выписки из стационара.

Клиническая картина повреждений ВЖП зависит от характера травмы, но в любом случае будет проявляться в виде трёх возможных вариантов:

Синдром желчеистечения.

Синдром жёлчной гипертензии.

Сочетание синдромов желчеистечения и гипертензии.

Повреждения ВЖП проявляют себя в виде боли и чувства распирания в правом подреберье, повышения температуры до фебрильных цифр, желтухи, потери аппетита, тошноты, рвоты, перитонеальных знаков, желчеистечения по дренажу или через точки введения троакаров. Жалобы на выраженные боли в животе на следующий день после ЛХЭ нехарактерны для гладкого течения пос­леоперационного периода и должны насторожить хирурга. Если боли носят разлитой характер или, по крайней мере, имеют тенденцию к распростране­нию, а также сопровождаются появлением защитного напряжения мышц пе­редней брюшной стенки не только в местах проколов, следует думать о желчеистечении или повреждении полого органа. При тупом характере болей, рас­пирающих болях в области печени чаще имеет место нарушение желчеоттока. Появление желтухи и холангита окончательно подтверждает диагноз.

Повышение температуры также нехарактерно для нормального послеопе­рационного периода. Фебрилитет при гладком течении наблюдают не более чем у 4% пациентов.

Лабораторная и инструментальная диагностика повреждений ВЖП стро­ится по принципу «от простого к сложному» с учётом риска проведения самих диагностических процедур и степени оснащённости конкретного лечебного учреждения.

В 1995 г. G.Jack сказал: «Несколько лет назад я решил для себя, что если когда-нибудь пересеку общий жёлчный проток, осо­бенно при ЛХЭ, то направлю своего пациента к хирургу, имеющему больший опыт и должную репутацию в лечении этих осложнений …».

Если возможности немедленного перевода пациента в специализирован­ный центр нет, в проксимальную и дистальную культи жёлчного протока встав­ляют трубки, формируя наружный жёлчный свищ.

Внимание, только СЕГОДНЯ!