Стриктуры желчных протоков

Стриктура желчных протоков может образоваться вследствие повреждения их или воспалительного процесса.

Изолированные травмы желчных протоков бывают крайне редко. Повреждения желчных протоков встречаются во время операции и частота их колеблется от 1,3 до 2%.

В литературе известно, что операционные повреждения протоков бывают по следующим причинам:

• Холедох принимают за пузырный проток, рассекают его вследствие недостаточной ясности места их соединения.
• Повреждение пузырной или печеночной артерии дает кровотечение, поэтому вслепую наложенные зажимы и лигатуры могут приводить к полной или частичной облитерации протока.
• Недостаточный опыт хирурга, незнание часто встречающихся вариантов желчных путей и кровеносных сосудов этой области.
• При запущенных стадиях болезни наличие рубцов, спаек и инфильтративного процесса усложняет технику оперативного вмешательства вследствие значительных изменений анатомических соотношений.

Случайные повреждения возможны еще и потому, что часто могут иметь место различные аномалии желчных путей, сосудистого аппарата.

Анатомические соотношения области внепеченочных желчных путей и различные варианты расположения протоков и сосудов детально разработаны Рио-Бранко (Rio-Branco) и Ейзендратом (Eisendraht). Ранения внепеченочных желчных протоков в одних случаях зависят от различных вариантов расположения сосудов.

В других случаях повреждения внепеченочных протоков зависят от различных вариантов расположения самих протоков. Варианты расположения протоков делят на три группы:

• Пузырный проток и печеночный соединяются под острым углом.
• Оба протока идут параллельно на значительном расстоянии.
• Пузырный проток идет сзади вокруг печеночного и впадает в него слева.

Ейзендрат считает, что первая группа вариантов встречается в 75% случаев, вторая — в 17%, а третья — в 8% случаев.

Видео: Чреспечёночные эндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков

Повреждения протоков чаще всего обнаруживаются сейчас же во время операции. Но иногда, при наличии рубцов, эти повреждения выявляются после операции или вовсе не диагностируются и оказываются случайной находкой на аутопсии.

Если во время операции обнаруживаются ранения протоков, то иногда попытка восстановления проходимости (сшивание отрезков) оказывается неэффективной, так как образуются рубцовые стриктуры.

Видео: Endoscopic Treatment of Complete Proximal Bile Duct Stricture After Laparoscopic Cholecystectomy

Помимо ранений протоков, которые впоследствии могут явиться причиной облитерации протока, могут быть и другие механизмы образования стриктур холедоха.

При прошивании иглой пузырного протока возможно захватывание общего желчного протока, как и при захватывании зажимом пузырного протока или артерии и перевязке последних очень близко к холедоху.

Известно, что при хронических рецидивирующих холециститах могут быть панкреатиты, которые при склерозирующей форме могут служить причиной стриктуры холедоха. В такой же степени причиной рубцовых стриктур желчных протоков могут бывают холангиты, камни, вызвавшие пролежни, абсцессы в области холедоха (при осложненных холециститах) и желчные свищи.

Лечение стриктур желчных протоков

Независимо от механизма образования стриктур желчных протоков восстановление их проходимости оперативным путем связано с чрезвычайной сложностью и не всегда приводит к желаемому результату. В значительной степени успех зависит от сроков образования и локализации стриктуры.

Наиболее правильной методикой восстановления проходимости при стриктуре желчного протока следует считать иссечение сужения и наложение циркулярного шва. Эта операция выполнима при расположении сужения в супрадуоденальной части протока и при возможности хорошей мобилизации отрезков.

Восстановительные операции при стриктурах желчных протоков могут быть выполнены в виде имплантации печеночного и общего желчного протоков в ДПК. Однако такой метод выполним, если возможна мобилизация протока и имеется достаточно смещаемая двенадцатиперстная кишка.

Для замещения дефектов или части желчного протока предложен ряд пластических операций: выкраивание лоскута из серозно-мышечного слоя пилорического отдела желудка выкраивание лоскута из стенки ДПК. Эти операции оказались эффективными в эксперименте, но на практике не имели успеха. Это объясняется тем, что у больных при наличии инфильтрации тканей и рубцов такие пластические операции были невыполнимы.

При сужениях и обширных разрушениях может быть показана операция по типу Y-образного анастомоза Ру. Операция заключается в образовании Y-образной петли из тонкой кишки, взятой на расстоянии 20—25 см от plica duodeno-jejunalis и соединении отрезка кишки с культей печеночного протока. При помощи швов укрепляют кишку к ткани печени у ворот последней.

При этой операции в культю печеночного протока вводится резиновая трубка, дистальный конец которой через отверстие в кишке выводится в наружную рану. Резиновый дренаж сохраняется до 12—14-го дня, когда происходит полное заживление анастомоза, а потом удаляется.

При полной облитерации холедоха, наличии обширных рубцов, затрудняющих доступ к протокам, возможно наложение обходных анастомозов. Г. Попов для такой цели использовал расширенный желчный сосуд печени, который через брюшину подшил к коже. Во втором случае он для обеспечения связи между желчными путями и пищеварительным трактом треугольную раневую поверхность, образованную в левой доле печени, имплантировал в желудок. Эта операция — гастрохолангиостомия — закончилась благополучно, однако она обладает рядом недостатков: натяжение и оттягивание швов книзу, воздействие пищи и желудочного сока на раневую печеночную поверхность. Поэтому автор рекомендует применять операцию создания связи между капиллярной сетью переднего края левой доли печени, изолированной петлей тонкой кишки.

В литературе известны экспериментальные работы по аутогомопластике дефектов общего желчного протока консервированными отрезками кровеносных сосудов, желчного протока.

Все эти операции по замещению дефектов общего желчного протока успешны лишь в эксперименте. Это можно объяснить тем, что у подопытных животных отсутствуют воспалительные явления и операции проводятся в здоровых тканях, когда имеются наиболее благоприятные условия для приживления пластического материала.

Для восстановления проходимости холедоха операцией выбора является протезирование протока при помощи погружного дренажа.

Впервые этот метод был предложен Енкелем (Encel, 1905). Экспериментально обосновал и доказал его преимущества перед другими операциями Слеувен (Sleuven, 1909). Вильмс (Wilms) ввел этот метод в клиническую практику (1912).

Видео: 09 Гвоздев АА – Балонная дилятация доброкачественной стриктуры гастро эзофагеального перехода, ослож

Способ Вильмса – верхний конец резиновой трубки вводится в центральный отрезок холедоха, а нижний проводится в ДПК через фатеров сосок. Этот способ в литературе известен как способ Вильмс I- при ненахождении нижнего отрезка общего желчного протока резиновая трубка вшивается в стенку ДПК по типу Витцеля — Вильмс II.

Этот метод лечения стриктуры желчных протоков в настоящее время пользуется большими преимуществами и применяется хирургами как зарубежных стран, так и отечественными.

Некоторые авторы пытались резиновый дренаж заменить трубочками из рассасывающегося материал. Иногда эти операции имели успех в эксперименте, но на практике не применялись.

Стриктура желчных протоков является одним из тяжелых осложнений запущенных стадий заболевания желчных путей- сложным остается и оперативное лечение этого страдания. Поэтому профилактическим мероприятием для сокращения этих осложнений является ранняя своевременная операция по поводу холециститов.