Лапароскопическая аппендэктомия у детей раннего возраста - лапароскопическая аппендэктомия у детей

Выполнение лапароскопической аппендэктомии детям младшего возраста связано с некоторыми техническими трудностями, которые вызваны рядом особенностей. К этим особенностям относятся малая толщина передней брюшной стенки и малый объем брюшной полости.
В первом случае из-за малой толщины передней брюшной стенки троакары плохо удерживаются ее мягкими тканями и перемещаются в раневом канале вместе с находящимися в них инструментами, повторяя их движения. Это грозит либо "проваливанием" троакара на всю его длину в брюшную полость при введении через него инструмента, либо еще более нежелательным случайным извлечением его из раневого канала вместе с извлекаемым из него инструментом. Однако из-за малого объема брюшной полости, особенно желательна стабильность троакаров в раневом канале в положении минимального их введения в брюшную полость. Только при таком положении в условиях малого объема брюшной полости и малого расстояния до объекта удается выводить из него в брюшную полость рабочую часть инструмента, что является необходимым условием для его нормальной работы.
Для того чтобы добиться стабильности троакаров в раневом канале, необходимо делать надсечку кожи несколько меньше диаметра вводимого троакара и обеспечивать тем самым тугое введение троакаров. Кроме того, мы смазываем скользящую поверхность инструментов специальным гелем или глицерином, что уменьшает сопротивление между троакаром и инструментом. При этом тугое введение троакара увеличивает сопротивление между троакаром и мягкими тканями раневого канала. Если же и в этом случае не удается достичь стабильности троакара в раневом канале, мы используем специальный фиксирующий диск, который с одной стороны фиксирует в своем канале троакар, с другой - подшивается к коже передней брюшной стенки двумя узловыми швами. Кроме того, для этой цели мы используем специальные стабилизаторы, производимые фирмой "Ethicon", которые с одной стороны, фиксируют в своем канале троакар, с другой - с помощью специальной резьбы, имеющейся на их наружной поверхности, вкручиваются в мягкие ткани раневого канала.
Второй особенностью, с которой приходится сталкиваться при выполнении лапароскопической аппендэктомии у детей младших возрастных групп, является малый объем брюшной полости. При введении оптики в типичных описанных выше точках, возникают технические сложности из- за слишком близкого расстояния до объекта и между троакарами. Для того, чтобы преодолеть эти трудности, у детей младше 3-х лет троакар для оптики вводится не по нижнему краю пупка, а на 2, 5 - 3 см отступя от него влево и на столько же вверх. Это позволяет расширить поле зрения, развести троакары друг от друга, что улучшает условия для манипуляций с червеобразным отростком (Рис. 12).

Рис. 12. Операционные доступы при лапароскопической аппендэктомии у детей раннего возраста 0- 5,0 мм лапароскоп 0 - 5,5 мм троакар - 5,5 или 11 мм операционный троакар.

Таким образом, методика лапароскопической аппендэктомии модифицирована нами в следующих моментах:

1. Видоизменен доступ:

а)   для выполнения лапароскопической аппендэктомии из трех точек при всех видах расположения червеобразного отростка, включая атипичные-
б)   с учетом малого объема брюшной полости у детей младших возрастных групп.

1. Применен принцип разумной достаточности диаметра используемых: а) оптических систем- б) операционных троакаров.

*

1. Применены способы стабилизации троакаров в раневом канале передней брюшной стенки у детей младших возрастных групп.
2. Применен способ перитонизации раны в месте стояния операционного троакара путем наложения шва на брюшину.