Заключение - лапароскопическая аппендэктомия у детей

По многочисленным литературным данным и результатам нашего исследования в диагностике и лечении острого аппендицита у детей еще есть ряд вопросов, которые принципиально не могут быть решены в рамках существующих традиционных методов.
Что касается диагностики острого аппендицита, то необходимо признать существование не только субъективных, но и объективных сложностей. Именно этим объясняется все еще высокая частота диагностических ошибок, особенно у детей младших возрастных групп обоего пола, у девочек 11-14 лет и больных с атипичной локализацией червеобразного отростка.
По данным отечественной и зарубежной литературы, из всех существующих в настоящее время методов диагностики острого аппендицита, наиболее эффективным является лапароскопия. Однако, даже в клиниках, широко использующих лапароскопию как диагностическую процедуру, гипердиагностические ошибки встречаются с частотой не ниже 5-10%. Этот факт подтвержден и результатами нашего исследования. Так, несмотря на то, что в группе сравнения предоперационный диагноз не вызывал сомнений в 99% случаев, диагностическая ошибка составила 9%. Анализ этого факта показал что, как правило, в этих случаях не видят показаний для диагностической лапароскопии. На операции, однако, у этих больных по нашим данным в 8% случаев обнаруживается неизмененный червеобразный отросток, так называемый поверхностный или катаральный аппендицит. В ряде случаев обнаруживаются другие заболевания органов брюшной полости, многие из которых не требуют хирургического лечения. Однако хирург, сделавший разрез, вынужден произвести аппендэктомию, даже если воспалительные изменения в червеобразном отростке явно отсутствуют. Очевидно, что существующие методы диагностики острого аппендицита у детей ограничены рамками своих возможностей. Этот факт подтверждается как многочисленными литературными данными, так и нашими собственными наблюдениями.
Как показали наши исследования, лапароскопическая аппендэктомия, являясь новой технологией, несет в себе возможности, позволяющие решать проблему диагностики острого аппендицита на качественно новом, более совершенном уровне. Суть их состоит в том, собственно хирургическому вмешательству всегда предшествует диагностическая лапароскопия, результат которой определяет дальнейшую тактику лечения. Так:

1. при отсутствии показаний хирургическое вмешательство не выполняется, а прерывается на диагностическом этапе;
2. при наличии показаний выполняется лапароскопическая аппендэктомия;
3. при выявлении других хирургических заболеваний либо выполняется лапароскопическая операция, либо, если это невозможно, традиционное хирургическое вмешательство. Возможность прервать вмешательство на диагностическом этапе

Видео: Лапароскопия, аппендэктомия. Laparoscopy, appendectomy.

позволяет уменьшить частоту напрасных аппендэктомий до 1%, что совпадает с истинной диагностической эффективностью лапароскопии.
Что касается результатов лечения острого аппендицита , то они достоверно указывают на то, что традиционные методы лечения более травматичны, чем методы лапароскопической хирургии. Кроме того, их применение сопровождается более высокой частотой осложнений. Напротив, отсутствие обширной операционной раны после лапароскопической аппендэктомии практически исключает ее нагноение, расхождение швов, эвентрацию, кровотечение.
Минимальная площадь повреждения брюшины предотвращает развитие спаек в области послеоперационной раны. Минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению нарушенных в результате операции функций организма, позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков, способствует раннему возвращению больных к активной жизни.
Отсутствие универсальной приемлемой для больных различных возрастных групп методики заставило нас модифицировать наиболее популярную среди эндохирургов методику лапароскопической аппендэктомии.
Использование нами "гибкого", переменного операционного доступа, принципа разумной достаточности диаметров вводимых троакаров позволяет производить вмешательство, вводя минимальное количество троакаров в точках, наиболее удобных для проведения очередных этапов операции. Данная тактика сохраняет возможность маневра как в выборе точек введения троакаров, так и в выборе диаметра последних в зависимости от возникающих в ходе вмешательства обстоятельств. Тем самым, операция выполняется настолько щадяще, насколько это возможно для успешного проведения конкретного вмешательства у конкретного больного.
Так ли это важно? Ведь вопрос об оптимальном оперативном доступе при других лапароскопических операциях, таких как холецистэктомия, ваготомия, спленэктомия практически не обсуждаются. Не является он праздным и надуманным? На наш взгляд, нет. Дело в том, что анатомическое расположение желчного пузыря, желудка, селезенки практически инвариантно. Исключения могут составить лишь случаи с обратным расположением внутренних органов. Что касается анатомии червеобразного отростка, то она весьма разнообразна. Как известно, червеобразный отросток может располагаться практически в любой области брюшной полости, от правой подвздошной ямки при типичном, нисходящем расположении, до левого подреберья при незавершенном повороте кишечника.
Предлагаемый нами доступ успешно применен при всех видах расположения червеобразного отростка, включая упомянутые.
Кроме того необходимо учитывать и то обстоятельство, что аппендэктомия, в отличие от вышеперечисленных операций, - экстренное хирургическое вмешательство. Зачастую в ходе диагностического этапа диагноз острого аппендицита не подтверждается. Иногда требуется выполнение других лапароскопических операций и, соответственно, использование иного доступа. Применение способа стабилизации троакаров и использование новой точки введения оптического троакара сделало методику удобной для применения у больных младших возрастных групп. Результатом перечисленных нововведений стало сокращение продолжительности операций и отсутствие интраоперационных осложнений. Кроме того, все начатые лапароскопические операции были успешно завершены с помощью этой методики эндоскопически, тогда как F. Gotz с соавт. сообщает, что в 3% случаев из- за технических трудностей у него возникла необходимость перехода на открытую аппендэктомию.
Рассматривая технические аспекты лапароскопической аппендэктомии, нельзя обойти молчанием вопрос о способе обработки культи червеобразного отростка, что является основным техническим моментом аппендэктомии.
Как известно, мы использовали лигатурный метод обработки культи отростка. Результаты нашего исследования совпадают с убеждением большого числа сторонников лигатурного метода, считающих, что другие существующие методы обработки культи не имеют каких- либо преимуществ перед лигатурным. Лигатурный же метод является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным. Весьма перспективным, по нашему мнению, является использование для обработки культи червеобразного отростка линейных катеров. Однако из- за высокой стоимости этих устройств мы считаем целесообразным их применение лишь при наличии явлений тифлита, когда существует реальная угроза прорезывания лигатуры. Наш собственный опыт показывает, что механический шов катера является надежным и удобным способом обработки культи червеобразного отростка.
Приступая к проведенному исследованию, мы не могли не задаваться главным и наиболее общим вопросом: нужна ли вообще лапароскопическая аппендэктомия в детской хирургической практике?
Действительно, вопрос о выборе метода операции у детей при вмешательствах, требующих широкого доступа, таких как холецистэктомия, разрешение спаечной кишечной непроходимости, в настоящее время без колебаний решается в пользу лапароскопических операций. Целесообразность же лапароскопической аппендэктомии ставится некоторыми авторами под сомнение. На наш взгляд, результаты проведенного нами исследования достоверно и убедительно доказывают преимущества, которые несет в себе широкое использование лапароскопической аппендэктомии. Безусловно, ее применение в детской хирургической практике позволяет разрешать существующие сложности, возникающие при диагностике и лечении острого аппендицита.
Говоря о дальнейших перспективах применения и развития методики лапароскопической аппендэктомии, можно с уверенностью прогнозировать, что наиболее успешным является ее использование для лечения осложненных форм острого аппендицита. Поскольку лечение аппендикулярного перитонита предполагает применение широкого операционного доступа, то преимущества лапароскопической аппендэктомии раскрываются в полной мере именно у этой категории больных.
Следовательно, на современном этапе развития детской хирургии лапароскопическая аппендэктомия является новым, эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита у детей.