Введение - лапароскопическая аппендэктомия у детей
Острый аппендицит у детей так же как и у взрослых, - самое распространенное хирургическое заболевание живота, требующее неотложного оперативного вмешательства. Однако, в отличие от взрослых, диагностика аппендицита в детском возрасте имеет ряд сложностей. Они обусловлены как анатомо-физиологическими, так и возрастными особенностями психики детского организма.
Очевидны успехи, достигнутые в диагностике и лечении острого аппендицита у детей. Об этом свидетельствует значительное снижение показателей летальности - до 0, 2 - 0, 4 % (Ю. Ф. Исаков с соавт., 1980, Г. А. Баиров с соавт., 1986- Л. М. Рошаль с соавт., 1988), однако, ее показатели у детей младшей возрастной группы и в группе больных с осложненными формами в десятки раз превышают среднестатистические (С. Я. Долецкий с соавт., 1982- В. Тошовский- 1988- Г. А. Баиров и Л. М. Рошаль, 1991).
Кроме того, все еще остается высокой частота гипердиагностических ошибок. Так, у детей частота удаляемых червеобразных отростков без воспалительных явлений достигает 20 - 30 % (А. Ф. Дронов с соавт., 1989- Я. Б. Юдин, 1994- L. Leape, М. Ramenofsky, 1979).
Многие исследователи пытались улучшить качество диагностики острого аппендицита, применяя различные дополнительные методы исследования. Безусловно, их использование повышает качество диагностики острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из- за их сложности, неспецифичности и относительно низкой эффективности.
Лапароскопия - единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. В настоящее время лапароскопия активно внедряется в клиническую практику детских хирургических стационаров страны. Разработка принципиально нового медицинского оборудования и инструментария позволяет проводить это исследование щадяще, с высокой степенью информативности у детей любого возраста, включая новорожденных.
Наши клиники располагают опытом 12 000 лапапроскопических исследований и операций у детей в возрасте от 1 суток до 15 лет. Применение лапароскопии у больных с неясной симптоматикой острого живота дает возможность не только достоверно уточнить характер хирургического заболевания, но и выбрать рациональный оперативный доступ. К тому же, при отсутствии хирургической патологии, эндоскопическая ревизия органов брюшной полости позволяет выявить обширную группу заболеваний, не требующих оперативного лечения.
Лапароскопия в сомнительных случаях диагностики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25 - 30, то при лапароскопической - уровень ошибок всего 0,5 - 0,8% и все они носят характер гипердиагностических. Однако на практике, даже в клиниках, широко использующих этот метод, частоту напрасных аппендэктомий удается снизить лишь до 5 - 10 %. Именно с такой частотой хирург, будучи искренне убежденным в правильности поставленного диагноза, а следовательно, не видя необходимости в лапароскопическом исследовании, обнаруживает на лапаротомии либо неизмененный червеобразный отросток, либо поверхностный, вторичный аппендицит.
Что касается методов лечения острого аппендицита, то несмотря на то что они являются стандартными на протяжении многих десятилетий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода, большое количество осложнений со стороны операционной раны, относительно высокая частота возникновения послеоперационных спаек брюшной полости и другие осложнения.
Современный этап развития хирургии характеризуется существенным перераспределением оперативной активности в сторону более широкого использования эндоскопических методов лечения. Прогресс эндоскопической хирургии обеспечивается совершенствованием световолоконной и оптической техники, методов эндокоагуляции, а также появлением новых моделей специального инструментария.
В общей хирургии наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопической аппендэктомии (К. Semm, 1983- F. Gota a. Oth., 1990- А. Ф. Дронов, В. И. Котлобовский, 1992- A. Pier oth., 1993). Результаты применения различных методик лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.
Вместе с тем, остается ряд нерешенных вопросов. К ним относятся вопрос об оптимальном оперативном доступе, особенностях методики лапароскопической аппендэктомии для ее примненения у пациентов детского возраста. Нет специальных работ, посвященных изучению результатов применения лапароскопической аппендэктомии у детей. Не уточнены показания и противопоказания для ее выполнения.
В последние годы во многих городах России создаются эндоскопические центры, все больше больниц, в том числе и детских, закупают специализированное оборудование. Однако, в нашей стране до сих пор не издано ни одной монографии, посвященной лапароскопической хирургии в детском возрасте. Надеемся, что данная работа "Лапароскопическая аппендэктомия у детей" будет полезна не только детским хирургам, занимающимся вопросами оперативной лапароскопии, но и хирургам общего профиля.
