Лапароскопическая хирургия неосложненного аппендицита - лапароскопическая аппендэктомия у детей

Лапароскопическая аппендэктомия на начальных этапах ее освоения выполнялась лишь больным с неосложненными формами острого аппендицита. Однако постепенно, по мере накопления опыта, показания для нее расширились, и она стала применяться и при осложненных формах острого аппендицита. Последняя группа больных представляет собой особый интерес, в связи с чем мы решили неосложненные и осложненные формы острого аппендицита рассмотреть раздельно.
Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненном аппендиците выполнена у 1206 детей.
Детальный анализ результатов лечения этой формы острого аппендицита представлен в двух изучаемых нами группах больных: основная группа, где выполнена лапароскопическая аппендэктомия, и группа сравнения, пациентам которой выполнена традиционная аппендэктомия.
По локализации червеобразного отростка больные основной группы и группы сравнения представлены на диаграмме (Рис. 13).
Как видно из представленной диаграммы, в основной группе больных нисходящее (типичное) расположение отростка имело место лишь у 45 (45%) больных, в то время как у 55 (55%) больных встретились различные виды атипичной его локализации. Именно этим объясняется атипичная клиническая картина и высокая частота неясных предоперационных диагнозов у больных этой группы.
В группе сравнения нисходящее расположение отростка имело место у 76 (76%) больных, и лишь у 24 (24%) встретились различные виды атипичной локализации.
Распределение больных в наших двух группах по формам воспаления отражено на диаграмме (Рис. 14), из которой видно, что деструктивные формы воспаления имели место у 99 (99%) больных основной группы и у 89 (89%) больных группы сравнения. "Катаральный" аппендицит соответственно имел место у 1 (1%) больного основной группы и 9 (9%) больных группы сравнения.

Рис. 13. Распределение больных по локализации отростка.
Расположение отростка: 1 - нисходящее- 2 - тазовое- 3 - ретроцекальное- 4 - ретроперитонеальное- 5 - медиальное- 6 - переднее восходящее.

Средняя продолжительность лапароскопической аппендэктомии в основной группе составила 25,8 мин с момента введения иглы Ганса-Остина до наложения шва на кожу, включая ревизию органов брюшной полости. Средняя продолжительность традиционной аппендэктомии в группе сравнения составила 36,5 мин.
Интересным при этом является тот факт, что применение модифицированного переменного доступа позволило облегчит выполнение лапароскопической аппендэктомии, на что указывает следующее наблюдение.

Рис. 14. Распределение больных по формам воспаления Аппендицит: 1 - флегмонозный- 2 - гангренозный- 3 - эмпиема- 4 - катаральный.

Всего в основной группе имели место 36 случаев восходящей локализации червеобразного отростка. Во-первых, во всех случаях операции закончены эндоскопическим путем с использованием трех точек. Во-вторых, средняя продолжительность операции при использовании доступа по F. Gotz в случаях с восходящей локализацией червеобразного отростка составила 42,4 мин, тогда как при использовании нового доступа - 34,3 мин. Поскольку все лапароскопические аппендэктомии документировались с помощью видеозаписи, продолжительность операции определялась по таймеру видеомагнитофона и является объективным показателем.
Из этого следует, что применение переменного модифицированного доступа целесообразно так как достоверно уменьшает продолжительность операции при восходящем расположении червеобразного отростка.
Таким образом, состав основной группы больных оказался значительно менее благоприятным как по преобладанию в ней червеобразных отростков с атипичной локализацией, так и по выраженности воспалительной реакции в удаленных отростках.
Несмотря на эти сложности, применение методики модифицированной лапароскопической аппендэктомии позволило:

1. произвести аппендэктомию из трех портов в 100 % случаев, при различных видах локализации отростка, больным в возрасте от 2         до 14 лет;
2. сократить до 1 % количество напрасных аппендэктомий;
3. сократить среднюю продолжительность операции.

Как упоминалось выше, в послеоперационном периоде нас интересовала продолжительность боли, активность, время до первой самостоятельной дефекации и сроки нормализации температуры.
На графике (Рис. 15) с помощью двух кривых отражена динамика боли в послеоперационном периоде. На оси X отражено время в часах, на оси Y-количество больных, жаловавшихся в это время на боль. Из этого графика следует, что при лапароскопической аппендэктомии 40% больных перестают жаловаться на боль через 12 часов после операции, а 82% - уже к концу первых суток. После традиционной аппендэктомии подавляющее большинство больных продолжает жаловаться на боль в первые 36 часов послеоперационного периода. Лишь к концу вторых суток боль перестает тревожить большую часть пациентов. Остальные пациенты престают жаловаться на боль только к концу третьих суток. Немаловажно при этом, что среднее количество введенных в послеоперационном периоде обезболивающих средств в основной группе составили 2,0 инъекции ненаркотических анальгетиков, тогда как в группе сравнения их количество было несравненно выше и составило 3, 5 инъекции 2 % раствора промедола и 1, 9 инъекции ненаркотических анальгетиков, которые назначались в возрастных дозировках.
Похожая картина наблюдалась при анализе двигательной активности больных в послеоперационном периоде, показатели которой отражены на графике (Рис. 16).
На оси X обозначено время после операции в часах, на оси Y - количество больных, начавших самостоятельно вставать и ходить.

Рис. 15. Динамика боли в послеоперационном периоде.

Время после операции, ч
Рис. 16. Двигательная активность больных в послеоперационном периоде.

На данном графике видно, что большая часть больных, подвергшихся лапароскопической аппендэктомии, стала ходить через 12 часов после операции, тогда как после традиционной аппендэктомии это время удлинялось вдвое.
Сроки появления самостоятельного акта дефекации у подавляющего большинства больных после лапароскопической аппендэктомии возникают на 2 - 3 сутки, тогда как после традиционной - на 3-4 сутки после операции.
В течении послеоперационного периода при лапароскопической аппендэктомии имели место некоторые особенности, отличающие его от такового при традиционной аппендэктомии. К ним необходимо отнести проявления перитонизма, заключающиеся в наличии у значительной части больных чувства дискомфорта в животе и болей в правом плече (френикус-симптома), усиливающихся при глубоком вдохе. Эти явления, связанные с раздражающим действием углекислого газа и дыма, образующегося при коагуляции, имели место у 73 % больных. Они исчезали у подавляющего большинства больных на 2-е сутки.
У 2 больных на 4 - 5 сутки отмечалось ухудшение состояние из-за появления чувства дискомфорта и преходящих болей в животе. Это состояние описано в литературе как синдром 5-х суток.
Таким образом, несмотря на имевшие место явления перитонизма и синдрома 5-х суток, в целом течение послеоперационного периода лапароскопической аппендэктомии имело ряд преимуществ, а именно: из-за меньшей операционной травмы послеоперационный период протекал на фоне значительно менее выраженной боли. Как следствие этого:
а)   отсутствовала необходимость использовать наркотические анальгетики-
б)  раньше улучшалось общее самочувствие-
в)  раньше восстанавливалась активность больных-
г)  раньше восстанавливался аппетит-
д)  раньше восстанавливалась функция кишечника.

Осложнения.

В изучаемых группах интраоперационных осложнений не отмечено. Что касается послеоперационных осложнений, то их характер и частота отражены в таблице 1.
Таблица 1.
Сравнительная оценка послеоперационных осложнений в изучаемых группах.

Важно отметить, что имевшие место гнойные осложнения как со стороны операционной раны, так и в брюшной полости, зафиксированы в случаях гангренозного аппендицита.
Как видно из приведенных в таблице данных, частота послеоперационных осложнений в группе сравнения составила 7 %, тогда как в основной группе лишь 3 %. Причем, что касается раневых осложнений, то в основной группе они возникали в 3 раза реже. Таким образом, осложнения после лапароскопической аппендэктомии возникали более чем в 2 раз реже, чем после традиционной. Все больные после проведенного консервативного лечения выздоровели.
Средняя продолжительность пребывания больного на койке в основной группе составила 6, 3 койко-дней, в группе сравнения 8, 7 койко-дней. При этом следует отметить, что мы не стремились к ранней выписке больных после лапароскопической аппендэктомии, поскольку на данном этапе внедрения методики в практику считаем ее необоснованной. Кроме того, общеизвестно, что осложнения со стороны брюшной полости и передней брюшной стенки могут проявляться и позже первых 2-3 суток. Вместе с тем, на основании приобретенного опыта считаем, что при гладком течении послеоперационного периода, в случаях неосложненного острого аппендицита, оптимальным сроком для выписки больных являются 5-е сутки.

В заключении необходимо отметить, что результаты применения методики модифицированной лапароскопической аппендэктомии при лечении неосложненных форм острого аппендицита показали следующее:

1. Лапароскопическая аппендэктомия может быть успешно выполнена детям всех возрастных групп из трех портов при всех локализациях червеобразного отростка, включая различные виды атипичного расположения.
2. Ее широкое применение, благодаря диагностическому этапу исследования, позволяет практически полностью исключить выполнение напрасных аппендэктомий.
3. Сокращается продолжительность операций, как в сравнении с традиционной аппендэктомией, так и в сравнении с существующей методикой лапароскопической аппендэктомии по F. Gotz (при атипичной локализации червеобразного отростка).
4. Значительно чаще выявляются попутные заболевания органов брюшной полости.
5. Лапароскопическая аппендэктомия является менеее инвазивным вмешательством, чем традиционная, что ведет к значительно более мягкому течению послеоперационного периода. Это позволяет исключить применение наркотических анальгетиков, приводит к более раннему улучшению общего самочувствия, восстановлению двигательной активности, аппетита и функции кишечника.
6. Отмечается весьма существенная экономия медикаментозных и перевязочных средств.
7. Ее применение позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений (особенно раневых) более чем в 2 раза.
8. Сокращается длительность пребывания больного на койке в среднем на 2, 5 суток.
9. Достигается хороший косметический эффект.