Методика лапароскопической аппендэктомии - лапароскопическая аппендэктомия у детей
Видео: Лапароскопическая аппендэктомия - часть 2
На начальных этапах внедрения лапароскопической аппендэктомии в клиническую практику мы использовали методику лапароскопической аппендэктомии лигатурным способом, предложенную в 1989 г. немецким хирургом F. Gotz, которая состоит в следующем. После наложения пневмоперитонеума в области пупка вводится троакар для оптики. Пациентам детского возраста вводится 7 мм троакар, взрослым больным - диаметром 11 мм. Через троакар вводится эндоскоп соответственно 6, 5 мм и 10 мм в диаметре, к которому присоединяется миниатюрная видеокамера. Затем в левой подвздошной области под контролем эндоскопа вводится 5, 5 мм манипуляционный троакар. После осмотра органов брюшной полости под контролем эндоскопа в правой подвздошной области вводится третий операционный троакар диаметром 11 мм. Следует отметить, что аппендэктомия выполнялась авторами во всех случаях, без учета формы воспаления червеобразного отростка, и даже при полном отсутствии воспалительных изменений в нем. При этом не использовались высокие диагностические преимущества лапароскопии, которая позволяет безошибочно поставить диагноз и не допустить таким образом выполнения напрасных аппендэктомий.
Отросток захватывался в области верхушки щипцами, после чего его брыжейка натягивалась. Мобилизация отростка производилась путем поэтапной биполярной коагулягии брыжейки отростка и пересечения ее по линии коагуляции до основания отростка. Отросток лигировался путем наложения на его основание петли Roeder для которой используется хромированный кетгут 4 0. Затем производилась коагуляция отростка 6 - 7 мм дистальнее лигатуры. После этого отросток пересекался по линии коагуляции и извлекался из брюшной полости через 11 мм троакар под контролем эндоскопа. Пневмоперитонеум снимался, и после фасциорафии раны закрывались стальными скрепками.
В процессе освоения методики лапароскопической аппендэктомии по F. Gotz мы пришли к выводу, что она несовершенна и нуждается в некоторых доработках, адаптации, особенно для ее использования у пациентов младших возрастных групп.
Так, вызывает сомнение использование 10 мм и 6,5 мм оптики и 11 мм операционного троакара в случаях, когда можно использовать инструменты меньшего диаметра;
- что предлагаемые точки вколов будут наиболее удобны для выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей младших возрастных групп, поскольку из- за малого объема брюшной полости инструменты будут располагаться слишком близко друг от друга;
- что предлагаемый автором доступ удобен для выполнения лапароскопической аппендэктомии при атипичном (восходящем) расположении червеобразного отростка.
Все перечисленные причины побудили нас модифицировать методику. Ее суть заключается в следующем.
Троакар Ганса-Остина в левой подвздошной области заменяется мм рабочим троакаром. У детей старше 3-х лет операционный 11 мм троакар (используемый также для удаления отростка) вводится по средней линии над лоном (Рис. 9).
Рис. 9. Операционные доступы при лапароскопической аппендэктомии у старших детей о - 5,5 мм троакар 
- 5,0 мм лапароскоп 9 - 11 мм операционный троакар
У младших детей диаметр отростка позволяет удалить его через 7 мм или даже 5 мм троакар. Мы считаем, что такой принцип "разумной достаточности" при выборе диаметра используемых троакаров целесообразен в детской хирургии. Однако, мы избегаем того, чтобы отросток входил в просвет троакара с трудом, поскольку в этих случаях увеличивается вероятность нарушения целостности удаляемого отростка, что в свою очередь грозит микробным обсеменением брюшной полости и операционной раны содержимым отростка.
При типичной (нисходящей) локализации отростка он захватывается зажимом, брыжейка его натягивается и выводится в плоскость, удобную для дальнейших манипуляций. Стандартными биполярными щипцами производится коагуляция брыжейки отростка с последующим ее пересечением ножницами (Рис. 10 а, б).
В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняются один или несколько раз, "шаг за шагом" брыжейка коагулируется и пересекается до самого основания отростка. При короткой брыжейке, ретроцекальном расположении отростка, для более "деликатной" коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использование узкогубого биполярного коагулятора вместо стандартного.
На основание скелетированного отростка накладывается одна или две петли Roeder (Рис. 10 в, г). Для этого петля Roeder помещается в интродьюссер 5 мм диаметра и вводится в брюшную полость через 5,5 мм манипуляционный троакар, находящийся в левой подвздошной области. 
Рис. 10. Этапы антеградной лапароскопической аппендэктомии
а) коагуляция брыжейки-
б) пересечение брыжейки-
в) наложение петли Roeder на отросток-
г) коагуляция отростка-
д) пересечение отростка;
При помощи атравматического зажима (вводится через операционный троакар) отросток помещается в петлю, захватывается и слегка натягивается. В этом положении петля затягивается на его основании. После чего производится смена атравматического зажима на клювовидные ножницы, которыми лигатура пересекается на расстоянии 5 мм от затянутого узла и резким движением удаляется вместе с интродьюссером из троакара. На расстоянии 5 - 6 мм от лигатуры производится биполярная коагуляция отростка, после чего он пересекается по проксимальной границе коагуляции (Рис. 10 д). Длина культи составляет 4-5 мм. Слизистая оболочка культи обрабатывается 5 % спиртовым раствором йода.
Отросток захватывается в месте коагуляции и извлекается из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюссером. При восходящей, ретроцекальной, подпеченочной локализации отростка в некоторых случаях целесообразно введение манипуляционного троакара в правом подреберье по передне-аксиллярной линии.
В последнее время при атипичном - ретроцекальном, забрюшинном, подпеченочном - расположении аппендикса мы обычно выполняем ретроградную аппендэктомию не прибегая к пункции в правом подреберье (Рис. 11 а, б, в, г, д, е). При этом в брыжейке у основания отростка в бессосудистой зоне тупым путем создается "окно". Через него на отросток отступя 5 - 6 мм от основания накладываются биполярные щипцы, производится коагуляция отростка и его пересечение по зоне коагуляции. На культю отростка накладывается петля Roeder (одна или две). Отсеченный от основания отросток захватывается зажимом, производится ретроградное его выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжейки и спаек.
На завершающем этапе операции у части больных брюшная полость промывается стерильным физиологическим раствором или раствором фурациллина в объеме 500 - 1000 мл. Промывание брюшной полости производится с целью санации при наличии мутного выпота, гноя, фибрина, а также для удаления сгустков крови и небольших кусочков ткани, которые иногда остаются после проведенных манипуляций.
Рис. 11 а, б, в, г, д, е. Ретроградная лапароскопическая аппендэктомия (пояснения в тексте).
Аквапуратор вводится через операционный троакар. Одновременно мягкие атравматические щипцы вводятся через 5,5 мм манипуляционный троакар. С их помощью отводятся петли тонкой кишки, большой сальник, приподнимается край печени, то есть создаются необходимые условия для тщательного промывания и аспирации промывной жидкости из брюшной полости. Во время этой процедуры больному придается положение Фовлера (с приподнятым головным концом под углом 15 - 30°) в зависимости от объема одномоментно вводимой в брюшную полость жидкости. Таким образом, предотвращается затекание жидкости в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство.
Лишь после тщательной аспирации жидкости, для эвакуации остаточной жидкости из полости малого таза, больному придается положение Тренделенбурга с углом 10 -15 °. На завершающем этапе операции производится окончательная ревизия органов брюшной полости для выявления сопутствующей патологии. Методика лапароскопической ревизии органов брюшной полости описана выше. После этого под контролем видеокамеры производится извлечение троакаров из брюшной полости. В первую очередь извлекается операционный троакар и накладывается шов на брюшину.
Для перитонизации раны в месте стояния операционного троакара оператор переходит на противоположную сторону операционного стола и продолжает контролировать ход операции через малый монитор. Ассистент же, используя оптическую систему с углом 30°, разворачивает ее линзой вверх так, чтобы увидеть переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости в области раны "снизу вверх". Операционный троакар извлекается. Оператор, стараясь использовать преимущества, создаваемые пневмоперитонеумом, через раневой канал снаружи под контролем как видеокамеры, так и глаза, захватывает брюшину хирургическим пинцетом и накладывает на нее узловой кетгутовый шов. Затем одиночный узловой шов накладывается на апоневроз и на кожу. Выполнение этого приема желательно, поскольку с его помощью производится как перитонизация операционной раны, так и ее герметизация. В таком случае снижается вероятность образования спаек в этой области, а во- вторых - предупреждается выпадение или ущемление внутренних органов в раневом канале.
Таким способом нам удается наложить шов на брюшину практически всем больным, за исключением страдающих ожирением. Ушивание раны мы производим лишь в местах стояния троакаров 11 и 15 мм. Троакары меньшего диаметра просто извлекаются из брюшной полости под контролем лапароскопа, для исключения недиагностированного кровотечения из мягких тканей раневого канала передней брюшной стенки. Брюшина и кожа не ушивались. Края кожной раны совмещались с помощью специальных лейкопластырных наклеек. Перевязочный материал не используется. Кожные ранки обрабатывались жидкостью Новикова.
