Лапароскопическая донорская нефрэктомия

История трансплантации почки от живого донора на­чинается с пересадки почки близнецу, проведенной в 1953 г. За прошедшие 53 года исходы транспланта­ции улучшились, в частности, в результате улучшения хранения органов, применения средств для иммуносупрессии, хирургической техники и медикаментозной терапии после пересадки, поэтому рост числа транс­плантаций в настоящее время ограничен только до­ступностью органов. Терминальная стадия почечной недостаточности остается растущей медицинской проблемой в США, и хотя существуют другие формы почечно-заместительной терапии, трансплантация по­чек обеспечивает более длительный успех при лечении терминальной стадии хронической почечной недоста­точности, чем консервативная терапия, с точки зрения качества жизни пациента и экономического эффекта.

В настоящее время более 68000 человек ожидают трансплантацию почки. В 2005 г. было проведено 16477 трансплантаций почки, при 6600 из которых использо­вали органы, взятые от живых доноров, что значитель­но больше по сравнению с 1800 трансплантациями, которые были выполнены в 1988 г.. Данные Научного регистра реципиентов для трансплантации (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) свиде­тельствуют, что число трансплантаций почки за про­шедшие 18 лет удвоилось, но количество пересадок от мертвых доноров остается на прежнем уровне, что говорит о росте числа трансплантаций от живых доноров, проведенных за последние 10 лет.

Одним из движущих факторов роста пересадок почки от живых доноров стало внедрение в практику лапароскопической донорской нефрэктомии. Среди трансплантологов общепринято, что трансплантат, по­лученный от живого донора, способствует улучшению результатов операции, которая характеризуется лучшей выживаемостью, но послеоперационные осложнения и длительное выздоровление донора после открытой нефрэктомии препятствуют расширению круга доно­ров. В 1995 г. донорская нефрэктомия вступила в новую эру своего развития в связи с внедрением в практику ла­пароскопических методов. Многие исследования пока­зали, что функционирование трансплантатов после ла­пароскопической и открытой операции не отличается, однако в лапароскопической группе отмечают меньшую болезненность, более короткий период госпитализа­ции, снижение кровопотери, скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной активности.

Ранние послеоперационные риски для доноров низ­кие, летальность составляет 0,03%. Частота повторных операций и обращений в клинику очень маленькая (1% для каждого показателя). Общая частота послеопера­ционных осложнений составляет примерно 3%. Риск развития хронической почечной недостаточности оставшейся почки — 0,04%.

Поскольку снабжение органами увеличивается не­пропорционально потребностям в их трансплантации, нефрэктомия у живых доноров прогрессировала от нефрэктомии у близнецов со 100% иммунологиче­ской совместимостью до нефрэктомий у неродственных доноров. Внедрение лапароскопической нефрэктомии способствовало развитию этого направления транс­плантологии и привлечению тех людей, которых от доб­ровольного согласия на донорство удерживал длитель­ный период неработоспособности и выздоровления.

ОЦЕНКА ЖИВЫХ ДОНОРОВ

Видео: Лапароскопическая нефрэктомия справа.

Процесс оценки живых доноров включает проведение всех обследований, необходимых в процессе скрининга у возможного мертвого донора. Потенциальный донор должен быть, во-первых, совместимым по группе кро­ви (АВО) и перекрестно не реагирующим на антигены гистосовместимости (сыворотка реципиента не долж­на реагировать на иммунные антигены донора), а так­же не должен быть поражен кровяными вирусными инфекциями (ВИЧ, гепатитами С и В). Затем потенци­ального донора подвергают медицинскому, хирургиче­скому и психологическому обследованию. Медицин­ское обследование сосредоточено на потенциальном поиске будущей патологии трансплантата, обуслов­ленной такими заболеваниями, как гипертензия, диа­бет, и различными нефропатиями. Психологическая оценка должна установить потенциальную мотивацию индивидуума к донорству (наличие принуждения, фи­нансовых или личных целей) и наличие средств и со­циальной поддержки в послеоперационном периоде. При хирургическом обследовании оценивают возмож­ность проведения хирургической операции, особенно лапароскопической, у пациента с предшествовавшими абдоминальными или тазовыми операциями, оговари­вают хирургические риски и преимущества, осложне­ния и исходы. Если потенциальный донор прошел все тесты и обследования, ему проводят КТ- или МРТ- ангиографию для оценки анатомии почечных артерий, вен, паренхимы и мочевыводящих путей.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Видео: Лапароскопическая нефрэктомия справа, холецистэктомия

Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне Х-ХП грудного позвонка. Обе почки окру­жены уплотнением соединительной ткани — фасцией Герота, которая заключает их в капсулу вместе со слоем паранефральной жировой клетчатки толщиной 1-3 см. Левая почка граничит медиально с аортой, спереди — с нисходящей ободочной кишкой и ее селезеночным изгибом и латерально — с передней брюшной стенкой. Правая почка с медиальной стороны граничит с ниж­ней полой веной, латерально — с брюшной стенкой и восходящей ободочной кишкой и ее печеночным из­гибом, а сверху — с печенью.

Анатомия сосудов и мочевыделительной системы мо­жет быть аномальной примерно у 15% пациентов. Мно­жественные почечные сосуды, как артерии, так и вены, не являются чем-то необычным и не служат противопо­казаниями к донорству почки. В большинстве случаев при наличии множественных почечных сосудов это бу­дет касаться как артерий, так и вен обеих почек. Хотя удвоение чашечно-лоханочной системы почек встречается реже, чем вариации сосудистой анатомии, это также не препятствует донорству почки в случае выполнения ее нормальной функции. Технические особенности в отношении венозной или артериальной анатомии (количество почечных сосудов, расположение левой почечной вены отно­сительно аорты и т.д.) можно определить с помощью КТ-ангиографии, поэтому имеется возможность со­ответствующего хирургического планирования. Хотя трансплантация почки с множеством сосудов и мочеточников может усложнить операцию у реципиента и потенциально увеличить риск техниче­ских осложнений, принцип «для начала — не навреди» приложим и к донору почки, таким образом, оставша­яся у него почка должна быть наиболее анатомически нормальной из пары.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая левосторонняя донорская нефрэктомия

Лапароскопическую нефрэктомию выполняют под об­щим эндотрахеальным наркозом. После анестезии устанавливают катетер Фолея, устройство для преры­вистой пневматической компрессии и необходимые приборы для мониторинга. Пациента укладывают в левое или правое латеральное положение (правое — для левой почки и левое — для правой), при этом сере­дина живота (уровень пупка) расположена над местом перегиба стола/почечным промежутком. Операцион­ный стол затем сгибают таким образом, что плечи и бе­дра отходят от операционного поля, делая максималь­ным расстояние между краем реберной дуги и перед­ней верхней подвздошной остью. Авторы обнаружили, что увеличение почечного промежутка не играет большой роли в улучшении доступа, но мо­жет привести к повышению числа осложнений.

Необходимо тщательно проложить прокладками все места, которые подвергаются сдавлению в таком положении пациента, следует подложить подмышеч­ный валик для профилактики растяжения или сдав- ления плечевого сплетения. Для фиксации пациента к операционному столу полезно использовать поду­шку из пенорезины, однако она должна находиться ниже уровня передней брюшной стенки, чтобы не ме­шать установке троакаров и извлечению почки. Затем пациента крепят к операционному столу в нескольких местах за нижние конечности, бедро и грудную клетку. Весь живот и область фланка широко обрабатывают стандартным антимикробным хирургическим раство­ром и обкладывают операционное поле.

Хирург стоит справа от пациента, лапароскопи­ческие мониторы устанавливают у головы пациен­та слева и справа. Первый ассистент располагается слева от пациента, а ассистент с камерой — рядом с хирургом, ближе к голове пациента. Пневмоперитонеум создают с помощью иглы Вереша, так как пупочный порт отсутствует. Иглу Вереша вводят сразу ниже края реберной дуги, по срединно- ключичной линии, затем в этом месте устанавливают 5-миллиметровый порт. Остальные три порта уста­навливают под визуальным контролем: 5-миллиме­тровый порт — в середине эпигастрального отдела для камеры, второй 5-миллиметровый порт — по пе­редней подмышечной линии и главный 12-милли­метровый рабочий порт — в среднем отделе живота вдоль латерального края прямой мышцы. Медиализация селезенки. Ее проводят с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»- Cincinnati, OH), сначала рассекая селезеночно-почечную связку, а затем, в заднем направлении, ткани, фиксирующие селезенку латерально. Важно, чтобы эта диссекция распространялась до диафрагмы для возможности полной ротации селезенки. Мобилизация левых отделов ободочной кишки. С помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»- Cincinnati, ОН) или другого устройства для электрорезекции делают разрез по белой линии Тольдта от селезеночного изгиба до сигмовидной кишки. Мобилизуют в медиальном направлении в бессосудистом слое между фасцией Герота сзади и латерально и брыжейкой ободочной кишки спереди и медиально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать отверстие брыжейки ободочной кишки. Идентификация мочеточника. Обычно находят левую гонадную вену, которая проходит вдоль медиального края поясничной мышцы. Гонадную вену и окружающую ее забрюшинную клетчатку, в которой расположен мочеточник, мобилизуют от поясничной мышцы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить окружающие кровеносные сосуды и фасции. После мобилизации гонадной вены и окружающей ее ткани мочеточник необходимо точно идентифицировать под забрюшинной тканью, так как иногда он может проходить медиальнее. Диссекцию мочеточника и гонадной вены выполняют от нижнего полюса почки до уровня подвздошных сосудов. Затем делают «окно» путем диссекции латеральных связей этого участка забрюшинной ткани таким образом, чтобы можно было установить под мочеточник носатый тупой ретрактор, введенный через наиболее латеральный порт. Мочеточник и окружающие ткани, содержащие кровоснабжающие его сосуды, затем поднимают, при этом, в свою очередь, поднимается почка, что позволяет выделить почечные сосуды на максимальную длину. Идентификация почечной вены и ее ветвей. Гонадную вену, которую уже обнаружили, прослеживают кверху, до почечной вены, которая характерно пересекает аорту. У небольшого числа пациентов имеется позадиаортальная левая почечная вена, что не оказывает влияния на хирургический доступ, но может привести к уменьшению длины почечной вены. Эти данные должны быть известны из предоперационного обследования. Проводят диссекцию левой почечной вены тупым путем, вычленяя ее основные ветви. Необходимо наложить клипсы или скобки на гонадную, надпочечниковую и поясничную вены. Невозможность нахождения одного или всех этих сосудов может привести к необходимости конверсии в открытую операцию. Идентификация почечной артерии. Почечную артерию обнаруживают лежащей выше и несколько сзади от почечной вены. Проводят ее диссекцию от аорты по направлению к воротам. Важно оставить как можно больше длины артерии, чтобы облегчить реимплантацию. Для облегчения доступа к артерии на этом этапе можно провести мобилизацию почки отзабрюшинной клетчатки. Это позволит отвести орган от поясничной мышцы, чтобы получить артерию максимальной длины. Инъекция папаверина в артерию. Для того чтобы свести к минимуму артериальный спазм в результате диссекции, в артерию через пластиковый катетер вводят папаверин. Мобилизация надпочечника. После пересечения надпочечниковой вены и мобилизации почечной артерии надпочечник можно отделить от почки с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»- Cincinnati, ОН). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить или не пересечь верхнеполярные артериальные ветви. Таким образом, лучше проводить мобилизацию почечной артерии перед диссекцией надпочечника. Мобилизация верхнего полюса почки и ее латеральных связей. Используя Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»- Cincinnati, ОН), окружающие почку ткани отсекают от латеральной брюшной стенки и забрюшинного пространства, придавая почке свободную подвижность. После завершения этого маневра орган удерживает сосудистая ножка. После полной мобилизации таким образом, что орган связан с телом только сосудистой ножкой и мочеточником, газ из брюшной полости временно выпускают на время проведения экстракционного разреза. Выполняют нижний срединный разрез длиной 6см или разрез Пфанненштиля. Апоневроз осторожно вскрывают, чтобы не повредить брюшину. В брюшную полость через фасциальный разрез осторожно устанавливают 15-миллиметровый троакар таким образом, чтобы можно снова создать пневмоперитонеум. В брюшную полость через этот троакар вводят контейнер «EndoCatch»(Auto Suture, Norwalk, CT) и оставляют его медиальнее, вдали от операционного поля, до тех пор, пока он не понадобится, чтобы извлечь почку или отвести ее кверху и получить максимальную длину почечных сосудов.

Пересечение мочеточника и сосудов степлером. Мочеточник захватывают и пересекают насколько можно дистально заряженным эндоваскулярным 2-миллиметровым степлером, чтобы иметь максимальную его длину. Затем с помощью степлера пересекают артерию и вену. Почку полностью освобождают от оставшихся связей.

Подготовка почки к извлечению. Мобилизованную почку теперь помещают в ранее введенный контейнер «EndoCatch»(Auto Suture, Norwalk, CT) для быстрого, осторожного и безопасного извлечения. На этом этапе экстракционный разрез полностью раскрывают и извлекают почку. Этот период тепловой ишемии должен быть сведен к минимуму, насколько это возможно, и после пересечения почечной артерии пересечение почечной вены и извлечение почки следует проводить максимально быстро. Помещение почки в контейнер «EndoCatch» после отсечения мочеточника, но перед пересечением почечных сосудов, а также использование двух эндоваскулярных степлеров (одного для артерии, а другого — для вены) — приемы, которые уменьшают период тепловой ишемии.

Видео: