тут:

Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы

Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы первоначально применялась только с диагностиче­ской целью — для стадирования рака поджелудоч­ной железы или проведения паллиативных операций при неоперабельном раке. За последние 10 лет ис­пользование лапароскопии при заболеваниях под­желудочной железы расширилось до некрэктомии при панкреонекрозах, дренирования панкреатиче­ских псевдокист и резекции опухолей поджелудочной железы. В общем, к преимуществам миниинвазивной хирургии относят уменьшение интенсивно­сти послеоперационных болей и выраженности паре­за кишечника, более короткий период госпитализа­ции и более быстрое выздоровление после операции. Все это объясняется тем, что лапароскопия позволяет избежать проведения большого лапаротомного раз­реза и значительных манипуляций с органами брюш­ной полости для получения операционного доступа, что характерно для открытых операций. Кроме того, лапароскопия дает отличную анатомическую картину, что имеет первостепенное значение при панкреатиче­ской хирургии из-за наличия крупных сосудов в зоне операции и забрюшинного расположения поджелу­дочной железы. Эта глава посвящена предоперацион­ному обследованию, показаниям к операции и хирур­гической технике дистальной панкреатэктомии с со­хранением и без сохранения селезенки. Кроме того, затронуто обсуждение операций при псевдокистах и панкреатикодуоденэктомии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Чаще всего (>70% случаев) лапароскопическую ре­зекцию выполняют при доброкачественных опухолях поджелудочной железы (цистаденомах) и таких лока­лизованных нейроэндокринных опухолях, как инсулиномы. В общем, злокачественные опухоли поджелудоч­ной железы служат противопоказанием к лапароско­пической операции. Однако имеются данные в пользу того, что лапароскопическая резекция злокачествен­ных опухолей поджелудочной железы может быть проведена безопасно, с соблюдением онкологических принципов и, что более важно, без отрицательного влияния на общий прогноз. Недостатками этих исследований считают небольшое количество пациен­тов и короткий период наблюдения (<5 лет). Для того чтобы подтвердить эти данные, необходимо проведе­ние дальнейших исследований, а до тех пор лапароско­пическая резекция при установленном диагнозе рака поджелудочной железы должна проводиться только в условиях клинического исследования. Повсеместно встречаются ситуации, когда оказывается, что опухоль поджелудочной железы, которая считалась доброка­чественной в результате предоперационной диагно­стики, на самом деле имеет злокачественную природу при окончательном гистологическом исследовании. К таким случаям надо подходить индивидуально, имея в виду следующие данные:

Видео: Хирургическое лечение рака поджелудочной железы. Роботоассистированная и лапароскопическая хирургия

  • наличие или отсутствие рака в крае резекции;
  • будет ли протяженность повторной резекции, в слу­чае ее необходимости, соответствовать онкологиче­ским требованиям;
  • доступность и эффективность дополнительной те­рапии;
  • сопутствующие заболевания пациента.

Предоперационная диагностика

Пациенту с кистой или образованием поджелудочной железы, которому может понадобиться хирургическая операция, необходимо выполнить:

  • соответствующие визуальные методы обследования для определения анатомии;
  • возможно, биохимические исследования, если при­знаки и симптомы свидетельствуют о возможности обнаружения гормонально-активной опухоли. Первый тест, который рекомендуют провести ав­торы, — это КТ по протоколу поджелудочной железы с 3-4-миллиметровыми срезами через поджелудочную железу для ориентации хирургического доступа. Если возникли подозрения о злокачественной природе об­разования или необходимо уточнение анатомии про­токов, могут быть применены эндоскопическое УЗИ с биопсией или без и/или ретроградная холангиопан- креатография с щеточной биопсией или без нее. Опре­деление биохимических маркеров осуществляют вы­борочно, основываясь на наличии у пациента призна­ков или симптомов, которые могут быть характерны для гормонально-активной нейроэндокринной опухо­ли, так как почти все эти пациенты имеют симптомы заболевания. К примеру, инсулинома — наиболее рас­пространенная нейроэндокринная опухоль поджелу­дочной железы. Пациенты с инсулиномой классически имеют триаду симптомов Уиппла: гипогликемию, глю­козу в крови менее 50 мг/дл и облегчение симптомов при назначении глюкозы. Инсулиномы равномерно распределяются в поджелудочной железе, и те из них, которые расположены в области тела или хвоста, под­ходят для дистальной панкреатэктомии. Для точного установления диагноза и локализации образования, возможно, понадобится проведение дополнительных провокационных тестов или локализующих исследо­ваний (селективной ангиографии).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ

Показания и противопоказания

Показания к проведению лапароскопической дисталь­ной панкреатэктомии соответствуют таковым для от­крытой операции, за исключением того, что лапаро­скопический доступ в настоящее время применяется только при предположительно доброкачественной па­тологии. С помощью этого доступа могут быть резеци­рованы опухоли и псевдокисты, расположенные в об­ласти тела и хвоста поджелудочной железы.

Абсолютными противопоказаниями, специфичны­ми для лапароскопической дистальной панкреатэкто­мии, служат опухоли поджелудочной железы, которые определены перед операцией как злокачественные, и неопытность хирурга в проведении открытых опе­раций на поджелудочной железе или сложных лапаро­скопических вмешательств.

СОХРАНЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Существует три основных варианта проведения дис­тальной панкреатэктомии:

  • с удалением селезенки одним блоком;
  • с сохранением селезенки и селезеночных сосудов;
  • с пересечением селезеночных сосудов проксимальнее патологического образования по линии пересе­чения железы и затем снова в области ворот селе­зенки- при этом жизнеспособность селезенки под­держивается за счет коллатерального кровотока. Логическим обоснованием сохранения селезен­ки служит сохранение иммунитета против микроор­ганизмов, имеющих капсулу (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus). Хирурги, обычно не сохраняющие селе­зенку, оправдывают это тем, что, хотя некоторые ис­следования и показывают, что сохранение селезенки ведет к снижению периоперационной заболеваемости и смертности (особенно это касается инфекцион­ных осложнений), имеются исследования, в которых не находят такой разницы. Кроме того, сохране­ние селезеночных сосудов усложняет и без того труд­ную лапароскопическую операцию. Сохранение селе­зенки только с коллатеральным кровоснабжением (то есть короткими желудочными сосудами и мелкими со­судами, проходящими в селезеночно-ободочной связ­ке) позволяет сохранить селезенку, снижая сложность, которую добавляет попытка сохранения селезеночных сосудов. Этот подход легче и требует меньше вре­мени, чем попытки сохранить селезеночные артерию и вену, так как не нужна скрупулезная и осторожная мобилизация сосудов от селезенки с лигированием всех мелких ветвей во время диссекции. Однако такой доступ связан с более высоким риском инфаркта селезенки в сравнении с сохранением артерии и вены. К счастью, большинство из таких инфарктов бессимп­томны и очаг некроза со временем рассасывается, что описано в литературных источниках, посвящен­ных эмболизации селезеночной артерии при травмах. По данным некоторых из этих серий, ин­фаркты, которые происходили при эмболизации се­лезеночной артерии, обычно были множественными, мелкими, периферическими и рассасывались со време­нем. Кроме того, селезенка имеет потенциал к ре­генерации, что было продемонстрировано в опубли­кованных данных по детской хирургии, посвященной частичной спленэктомии.

Авторы рекомендуют сохранение селезенки с пересе­чением селезеночных сосудов всегда, когда это возмож­но технически, чтобы снизить частоту послеопераци­онных осложнений. Если опухоль или панкреатическая псевдокиста тесно прилежит к селезенке, сохранение се­лезенки может оказаться невозможным в связи с соблю­дением онкологических принципов или по техническим причинам соответственно. Портальная гипертензия — другое относительное противопоказание к сохранению селезеночных сосудов из-за риска сильного кровотече­ния. Техника сохранения селезенки, которая описана здесь в деталях, позволяет сократить время операции с минимальными летальностью и кровопотерей в ре­зультате.

Техника лапароскопической хирургии поджелудочной железы.

ПОДГОТОВКА

После анестезии и эндотрахеальной интубации устанавливают катетер Фолея и укладывают пациента в правое полулатеральное положение. При образованиях, расположенных близко к головке поджелудочной железы, рекомендуют укладывать больного на спину, а при образованиях, которые находятся вдали от головки, лучше применять полулатеральное положение пациента. Для профилактики тромбоза глубоких вен на каждую ногу надевают устройство для прерывистой компрессии. Затем живот обрабатывают и обкладывают в стерильных условиях. Хирург стоит справа от пациента, а ассистент — слева.

ОПЕРАЦИЯ

12-15-миллиметровый порт Хэссона устанавливают через пупок или над ним и создают пневмоперитонеум до давления 15 мм рт.ст. Вводят видеолапароскоп и ревизуют брюшную полость на наличие ранее не выявленной патологии. В зависимости от предпочтений хирурга используют 30- или 45-градусную оптику. Авторы обычно применяют 5-миллиметровый 45-градусный лапароскоп, который способствует визуализации пространства позади поджелудочной железы и в воротах селезенки. Три 5-миллиметровых порта устанавливают под визуальным контролем. Установка портов полукругом позволяет проводить смену расположения инструментов и камеры. При более крупных опухолях (>7см) можно воспользоваться ручной ассистенцией, которая требует проведения вертикального срединного разреза длиной 6-7см между мечевидным отростком и пупком для порта в целях ручной ассистенции.

Доступ к поджелудочной железе можно получить путем диссекции через малую или большую кривизну с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки, чтобы войти в сальниковую сумку. К образованиям, расположенным в средней части тела поджелудочной железы, лучше подходить через малую кривизну, а к образованиям, находящимся более дистально, лучший доступ можно получить с помощью рассечения желудочно-сальникового отдела сальника с сохранением желудочно-сальниковой аркады желудка. Необходимо избегать пересечения коротких желудочных сосудов, чтобы сохранить селезенку.

Благодаря первичной диссекции получен адекватный доступ к поджелудочной железе. Поджелудочная железа попадает в поле зрения после отведения желудка в краниальном направлении и вправо относительно пациента. При необходимости для интраоперационной локализации опухоли можно использовать лапароскопическое ультразвуковое исследование, прикладывая датчик к передней поверхности железы. Этот прием позволяет определять место пересечения с соответствующим хирургическим краем при патологии, не требующей резекции слишком большого количества паренхимы поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование также помогает идентифицировать крупные кровеносные сосуды при образованиях, расположенных в области тела и перешейка железы.

Первым мобилизуют нижний край поджелудочной железы с помощью раскрытия пространства в жировой клетчатке между корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки и передней фасции поджелудочной железы. Затем мобилизуют переднюю поверхность железы в области образования и идентифицируют селезеночные артерию и вену, если это представляется возможным. Место пересечения должно быть расположено по крайней мере на 1 см проксимальнее опухоли, чтобы получить адекватный край резекции. Выбор относительно тонкого участка железы снижает техническую сложность операции.

Сосуды, которые плотно прилежат к паренхиме поджелудочной железы, не мобилизуют от ткани железы. Эти сосуды пересекают вместе с паренхимой с помощью линейного степлера (3,5 мм). При отдельной мобилизации сосуды рассекают линейным 2-2,5-миллиметровым эндоскопическим степлером. Линию скобок усиливают биоабсорбтивным материалом. При утолщенной, воспаленной или фиброзной поджелудочной железе применяют 4,8-миллиметровый линейный степлер, также с усилением линии скобок. В качестве альтернативного варианта перед наложением степлера можно пересечь часть железы с помощью электрохирургического устройства. Затем осматривают линию скобок на ее непрерывность. При расхождении линию скобок дополнительно обшивают. Если имеется ретроградное кровотечение из селезеночной артерии или вены, можно применять клипирование. После достижения гемостаза поджелудочную железу мобилизуют от тканей забрюшинного пространства от медиального края к латеральному вместе с заключенными в ней селезеночными артерией и веной.

Далее подходят к левому латеральному краю поджелудочной железы и пересекают селезеночные сосуды как можно дальше от ворот. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить короткие желудочные сосуды и потенциальные коллатеральные сосуды, идущие от сальника и селезеночного изгиба ободочной кишки. Резецированный сегмент поджелудочной железы затем помещают в «Endo-bag» и удаляют из брюшной полости. Повторно осматривают культю поджелудочной железы, при этом к ней можно приложить фибриновый гемостатический агент для минимизации риска кровотечения. В забрюшинное пространство устанавливают один дренаж Blake, который подводят к культе поджелудочной железы. Затем зашивают разрезы для установки троакаров по стандартной методике.

При необходимости спленэктомии селезенку можно мобилизовать двумя способами: либо в направлении от латерального края к медиальному (сначала селезенку), либо от медиального края к латеральному (сначала поджелудочную железу). Первый доступ предпочитают при образованиях хвоста поджелудочной железы, а последний — при образованиях, расположенных в области тела. При использовании любого из доступов селезеночные сосуды вдоль поджелудочной железы пересекают вместе с ней. Связи селезенки с желудком, ободочной кишкой и забрюшинным пространством рассекают перед удалением селезенки и поджелудочной железы одним блоком или отдельно. Для удаления препарата(ов) одним блоком может понадобиться расширение разреза для пупочного порта. Для улучшения обзора при операции с доступом от латерального края к медиальному можно повернуть пациента из положения лежа на спине в правое латеральное положение. Трансгастральный лапароскопический доступ к псевдокисте. Лапароскоп вводят в брюшную полость. Затем желудок раздувают с помощью эндоскопа. Порты устанавливают через переднюю брюшную стенку и стенку желудка. Обычно используют порт диаметром от 2 до 5 мм и один 12-миллиметровый порт. Эндоскоп можно использовать для визуализации вместо одного из 5-миллиметровых портов. При передней цистогастростомии для определения локализации псевдокисты можно использовать ультразвуковой датчик или пункцию иглой таким образом, чтобы к кисте можно было подойти без повреждения селезеночных сосудов. Диссекцию при цистогастростомии начинают с помощью электрокрючка или ультразвукового диссектора, а затем выполняют цистогастростомию ромбовидной формы с применением 3,5-миллиметрового гибкого линейного степлера. Для формирования цистогастростомии необходимо сделать 4 линейных пересечения, как показано выше. Стенку псевдокисты посылают на гистологическое исследование для исключения злокачественной патологии. В последующем переднюю гастротомию закрывают с помощью скобок или швов.

Результаты лапароскопической дистальной панкреатэктомии (исследования с 10 и более пациентами)

Исследование

Пациен­ты, п

Среднее время операции, мин

Средняя ДГ, дни

Кон­вер­сии, %Периопе- рационная

смертность,

%

Общая периопе- рационная морбид- ность, %

Недоста­точность анастомоза/ фистула, %
Patterson etal. [18]

13

264 (96-336)

6(1-26)

1503823
Park и Heniford etal. [19]

25

144(108-420)*

4,4 (2-8)*

80174
Fabreetal. [20]

13

280(180-480)*

5-22

150307
Fernandez-Cruz etal. [21]

19

НС

5/7

00НС15
Mabrutetal. [3]

96

200 (65-400)

7 (3-67)

1504216
D’Angelicaetal. [2]

17

196(128-235)

5,5 (4-18)

1102620
Опыт университета Duke

12

221(135-358)*

4 (2-7)*

160НС50
* Среднее значение.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Катетер Фолея и назотастральный зонд удаляют сра­зу после операции. Пациентам разрешают принимать жидкую пищу уже на следующий день после вмешатель­ства, затем диету расширяют по мере переносимости. При переходе пациента на обычную диету определяют уровень амилазы в жидкости из дренажа Blake. Если уровень амилазы повышен, дренаж не удаляют до пер­вого посещения пациентом клиники через 1-2 нед после операции. В это время подсчитыват объем отделяемого из дренажа, и, если он минимальный (<30 мл за 24 ч), дренаж удаляют. Необходимо отметить, что большин­ство хирургов обычно считают панкреатическим сви­щом ситуацию, когда уровень амилазы в жидкости из дренажа в 3 или более раз превышает сывороточный уровень амилазы на 5-й день после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Хирургия поджелудочной железы широко не распро­странена, и, таким образом, проведение контролиру­емых исследований с адекватным количеством участни­ков, сравнивающих лапароскопический и открытый до­ступы, не представляется возможным. Было проведено большое количество ретроспективных исследований, отражающих индивидуальный опыт центров, прово­дящих лапароскопическую панкреатэктомию, однако они характеризуются небольшим количеством паци­ентов и не являются проспективными и рандомизиро­ванными. Почти все исследования показали, что лапа­роскопическую резекцию можно выполнить с низкой периоперационной летальностью (<1%), небольшим количеством осложнений, соответствующим открытым операциям, и, возможно, со снижением продолжитель­ности госпитализации. В самом крупном Европейском исследовании, проведенном Marbut et al., описаны исходы у 127 пациентов, которые подверглись лапаро­скопической хирургии поджеледочной железы в 25 цен­трах за период с 1995 по 2002 г. Около 75% из них была проведена дистальная панкреатэктомия (у более чем 2/3 больных — с сохранением селезенки). Второй по рас­пространенности операцией стала энуклеация (17%). Общая частота конверсий составила 14% (м=17), у 6 пациентов конверсия была проведена из-за больших размеров образования, а еще у 11 — из-за трудностей при создании доступа или диссекции, кровотечения и наличия положительного края резекции. Периоперационная летальность составила 0%, а частота ослож­нений после дистальной панкреатэктомии со спленэктомией и без нее — 27 и 36% соответственно. Общая частота панкреатических свищей находилась в пределах 17%, поджелудочную железу пересекали с помощью эндоскопического линейного степлера в 90% случа­ев, а селективное ушивание протока проводили в 24% случаев. Эти результаты сходны с данными множества более мелких серий исследований. Для про­стоты оценки были исключены исследования с числом пациентов менее 10. Продолжительность операции в среднем составляла 200 мин, а частота конверсий — от 0 до 16%, причем в большинстве исследований она составляла от 11 до 16%. Средняя длительность госпи­тализации варьировала от 4 до 7 дней, с периоперационными осложнениями и летальностью соответственно от 17 до 42 и 0%. Частота панкреатических свищей/фис­тул варьировала от 4 до 50%. Эти результаты были со­поставимы с данными единственного крупного анализа открытой дистальной панкреатэктомии, опубликован­ного Lillemoe et al..

Видео: Лапароскопия при заболеваниях поджелудочной железы

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ

По данным крупного многоцентрового европейского исследования, общее число осложнений при лапароско­пической хирургии поджелудочной железы составляет 31%. Осложнения, связанные с поджелудочной же­лезой, остаются наиболее распространенными. Частым осложнением считают истечение панкреатического се­крета и образование затеков после операций на подже­лудочной железе, а их частота сильно варьирует в лите­ратурных источниках (от 0 до 50%) со средней частотой свищей 13% при открытых дистальных панкреатэктомиях (3,5-26%). В наиболее крупном исследовании с участием 235 пациентов, которое было проведено в Институте Johns Hopkins, была отмечена частота сви­щей 5% после открытой дистальной панкреатэктомии. В соответствии с проведенными исследованиями, количество свищей после лапароскопической дисталь­ной панкреатэктомии соответствовало данным откры­той операции. В одном из крупнейших одноцентровых исследований, проведенных Park и Heniford, часто­та панкреатических свищей после лапароскопической дистальной панкреатэктомии составляла 4%. Свищ был отмечен у 1 пациента из 25 и проявлялся псевдокистой, что потребовало выполнения чрескожного дренирова­ния. По данным многоцентрового исследования, про­веденного Mabrut et al., частота клинически про­явившихся свищей составила 17%. Было опубликовано несколько исследований, которые анализировали мето­дики, позволяющие снизить частоту образования сви­щей. Ниже указаны некоторые методики, которые сей­час используют для снижения частоты возникновения свищей в разных центрах.

Методы минимизации частоты панкреатических свищей после дистальной панкреатэктомии

  • Обшивание культи поджелудочной железы
  • Использование для усиления линии скобок биоабсорбтивных агентов «SteamGuard» (WL Gore and Associates, Inc.,Newark, DE)
  • Пересечение поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля
  • Селективное обшивание панкреатического протока
  • Пересечение поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля и селективное обшивание панкреатического протока
  • Пересечение поджелудочной железы точно в месте, где лигируют тонкие панкреатические ветви селезеночных сосудов (при сохранении селезенки)

ДРУГИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Лапароскопический доступ при псевдокистах впер­вые описали Frantzides et al.  в 1994 г. С тех пор этот доступ приобретал все большую популярность по мере развития лапароскопической хирургии и стал альтернативой чрескожному дренированию, которое имеет высокую частоту рецидивирования. Панкреатические псевдокисты необходимо дрениро­вать хирургическим путем при наличии симптомов или отсутствии спонтанного рассасывания после 6 нед наблюдения. Чрескожное дренирование предпочти­тельнее, если общее состояние пациента не позволя­ет провести хирургическую операцию или в случае инфицирования псевдокисты. Псевдокисты, которые выпирают кпереди, в сторону задней стенки желудка, можно оперировать с применением трансгастрального лапароскопического доступа, а другие, выбухающие книзу или в передне-латеральном направлении, подле­жат лапароскопической цистоеюностомии. Для умень­шения числа разрезов на желудке при выполнении трансгастрального дренирования можно использовать эндоскоп, комбинируя эндолюминальный и лапаро­скопический доступы. Однако при визуализации с помощью эндоскопа возможна дезори­ентация. Противопоказаниями к лапароскопическому дренированию псевдокист служит их многокамерность или наличие в просвете кисты большого количества секвестров, что можно определить при предопераци­онной визуализации. Такие образования с большей вероятностью могут иметь злокачественную природу, и лапароскопическое вмешательство в этом случае бу­дет более сложным.

Лапароскопическую энуклеацию применяют при доброкачественных опухолях поджелудочной железы, при которых возможно проведение меньшего объема резекции, чем панкреатикодуоденэктомия или дис­тальная панкреатэктомия. Размер опухоли при этом не должен превышать 2 см и она должна быть поверх­ностной. Противопоказанием считается непосред­ственная связь опухоли с панкреатическим протоком или ее близкое прилегание к протоку из-за высокого риска истечения панкреатического секрета. Принять решение об объеме резекции можно, применив лапа­роскопический ультразвуковой датчик, с помощью ко­торого возможны:

  • оценка признаков опухоли, вызывающих подозре­ния о ее злокачественности (например, нечеткий край образования);
  • оценка ее расположения относительно панкреати­ческого протока.

Техника энуклеации заключается во вскрытии передней фасции поджелудочной железы и вылу­щивании опухоли путем ультразвуковой диссекции или электрокоагуляции. Гемостаз выполняют с по­мощью клипирования и наложения лигатур. Все ис­следования, опубликованные к настоящему моменту, отражают опыт лапароскопической энуклеации у 2-6 пациентов. Shepperd и Hunter сделали обзор пяти публикаций, в котором определили частоту конверсии в 18% (от 0 до 25%) и частоту свищей — в 28% (от 0 до 40%) случаев.

Лапароскопическую панкреатикодуоденэктомию впервые описали Gagner и Pomp в 1994 г., и ее вне­дрение в клиническую практику было ограниченным, поскольку данная процедура не имела каких-либо пре­имуществ перед открытой операцией, требуя при этом значительно большего времени даже в руках опытного хирурга. Основная масса исследований основыва­лась на ограниченной выборке пациентов, а наиболее крупными сериями были исследования, опубликован­ные Dulucq и Huscher et al., которые сообщи­ли о проведении лапароскопической панкреатикодуоденэктомии у 25 и 33 пациентов соответственно. Хотя результаты этих исследований соответствовали дан­ным открытых серий, доказанных преимуществ уста­новлено не было. В настоящее время, по единогласно­му мнению панкреатических хирургов, у большинства пациентов с патологией головки поджелудочной же­лезы малоинвазивный доступ не имеет преимуществ по двум причинам. Во-первых, большой лапаротомный разрез, который требуется для проведения откры­той операции, — это лишь минимальный компонент операционного стресса. В то же время основные со­ставляющие операционного стресса — обширная ин- траабдоминальная диссекция и сложная реконструк­ция желудочно-кишечного тракта — не уменьшаются в результате применения минимально инвазивного лапароскопического доступа. Во-вторых, риск наруше­ния онкологических норм высок, а польза от проведе­ния операции лапароскопическим доступом (то есть более короткая продолжительность госпитализации, снижение интенсивности послеоперационных болей и т.п.), в лучшем случае минимальная. В отличие от ла­пароскопической панкреатикодуоденэктомии, исходы лапароскопической дистальной панкреатэктомии, энуклеации и панкреатических дренирующих опера­ций предполагают, что пациент выиграет от исполь­зования минимально инвазивного доступа, который, в отличие от открытой операции, характеризуется снижением интенсивности послеоперационных болей и более быстрым выздоровлением без каких-либо до­полнительных осложнений.

Видео:

  • Поделись в соц.сетях:

    Внимание, только СЕГОДНЯ!
  • Похожее