Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы

Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы первоначально применялась только с диагностиче­ской целью — для стадирования рака поджелудоч­ной железы или проведения паллиативных операций при неоперабельном раке. За последние 10 лет ис­пользование лапароскопии при заболеваниях под­желудочной железы расширилось до некрэктомии при панкреонекрозах, дренирования панкреатиче­ских псевдокист и резекции опухолей поджелудочной железы. В общем, к преимуществам миниинвазивной хирургии относят уменьшение интенсивно­сти послеоперационных болей и выраженности паре­за кишечника, более короткий период госпитализа­ции и более быстрое выздоровление после операции. Все это объясняется тем, что лапароскопия позволяет избежать проведения большого лапаротомного раз­реза и значительных манипуляций с органами брюш­ной полости для получения операционного доступа, что характерно для открытых операций. Кроме того, лапароскопия дает отличную анатомическую картину, что имеет первостепенное значение при панкреатиче­ской хирургии из-за наличия крупных сосудов в зоне операции и забрюшинного расположения поджелу­дочной железы. Эта глава посвящена предоперацион­ному обследованию, показаниям к операции и хирур­гической технике дистальной панкреатэктомии с со­хранением и без сохранения селезенки. Кроме того, затронуто обсуждение операций при псевдокистах и панкреатикодуоденэктомии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Чаще всего (>70% случаев) лапароскопическую ре­зекцию выполняют при доброкачественных опухолях поджелудочной железы (цистаденомах) и таких лока­лизованных нейроэндокринных опухолях, как инсулиномы. В общем, злокачественные опухоли поджелудоч­ной железы служат противопоказанием к лапароско­пической операции. Однако имеются данные в пользу того, что лапароскопическая резекция злокачествен­ных опухолей поджелудочной железы может быть проведена безопасно, с соблюдением онкологических принципов и, что более важно, без отрицательного влияния на общий прогноз. Недостатками этих исследований считают небольшое количество пациен­тов и короткий период наблюдения (<5 лет). Для того чтобы подтвердить эти данные, необходимо проведе­ние дальнейших исследований, а до тех пор лапароско­пическая резекция при установленном диагнозе рака поджелудочной железы должна проводиться только в условиях клинического исследования. Повсеместно встречаются ситуации, когда оказывается, что опухоль поджелудочной железы, которая считалась доброка­чественной в результате предоперационной диагно­стики, на самом деле имеет злокачественную природу при окончательном гистологическом исследовании. К таким случаям надо подходить индивидуально, имея в виду следующие данные:

Видео: Хирургическое лечение рака поджелудочной железы. Роботоассистированная и лапароскопическая хирургия

• наличие или отсутствие рака в крае резекции;
• будет ли протяженность повторной резекции, в слу­чае ее необходимости, соответствовать онкологиче­ским требованиям;
• доступность и эффективность дополнительной те­рапии;
• сопутствующие заболевания пациента.

Предоперационная диагностика

Пациенту с кистой или образованием поджелудочной железы, которому может понадобиться хирургическая операция, необходимо выполнить:

• соответствующие визуальные методы обследования для определения анатомии;
• возможно, биохимические исследования, если при­знаки и симптомы свидетельствуют о возможности обнаружения гормонально-активной опухоли. Первый тест, который рекомендуют провести ав­торы, — это КТ по протоколу поджелудочной железы с 3-4-миллиметровыми срезами через поджелудочную железу для ориентации хирургического доступа. Если возникли подозрения о злокачественной природе об­разования или необходимо уточнение анатомии про­токов, могут быть применены эндоскопическое УЗИ с биопсией или без и/или ретроградная холангиопан- креатография с щеточной биопсией или без нее. Опре­деление биохимических маркеров осуществляют вы­борочно, основываясь на наличии у пациента призна­ков или симптомов, которые могут быть характерны для гормонально-активной нейроэндокринной опухо­ли, так как почти все эти пациенты имеют симптомы заболевания. К примеру, инсулинома — наиболее рас­пространенная нейроэндокринная опухоль поджелу­дочной железы. Пациенты с инсулиномой классически имеют триаду симптомов Уиппла: гипогликемию, глю­козу в крови менее 50 мг/дл и облегчение симптомов при назначении глюкозы. Инсулиномы равномерно распределяются в поджелудочной железе, и те из них, которые расположены в области тела или хвоста, под­ходят для дистальной панкреатэктомии. Для точного установления диагноза и локализации образования, возможно, понадобится проведение дополнительных провокационных тестов или локализующих исследо­ваний (селективной ангиографии).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ

Показания и противопоказания

Показания к проведению лапароскопической дисталь­ной панкреатэктомии соответствуют таковым для от­крытой операции, за исключением того, что лапаро­скопический доступ в настоящее время применяется только при предположительно доброкачественной па­тологии. С помощью этого доступа могут быть резеци­рованы опухоли и псевдокисты, расположенные в об­ласти тела и хвоста поджелудочной железы.

Абсолютными противопоказаниями, специфичны­ми для лапароскопической дистальной панкреатэкто­мии, служат опухоли поджелудочной железы, которые определены перед операцией как злокачественные, и неопытность хирурга в проведении открытых опе­раций на поджелудочной железе или сложных лапаро­скопических вмешательств.

СОХРАНЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Существует три основных варианта проведения дис­тальной панкреатэктомии:

• с удалением селезенки одним блоком;
• с сохранением селезенки и селезеночных сосудов;
• с пересечением селезеночных сосудов проксимальнее патологического образования по линии пересе­чения железы и затем снова в области ворот селе­зенки- при этом жизнеспособность селезенки под­держивается за счет коллатерального кровотока. Логическим обоснованием сохранения селезен­ки служит сохранение иммунитета против микроор­ганизмов, имеющих капсулу (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus). Хирурги, обычно не сохраняющие селе­зенку, оправдывают это тем, что, хотя некоторые ис­следования и показывают, что сохранение селезенки ведет к снижению периоперационной заболеваемости и смертности (особенно это касается инфекцион­ных осложнений), имеются исследования, в которых не находят такой разницы. Кроме того, сохране­ние селезеночных сосудов усложняет и без того труд­ную лапароскопическую операцию. Сохранение селе­зенки только с коллатеральным кровоснабжением (то есть короткими желудочными сосудами и мелкими со­судами, проходящими в селезеночно-ободочной связ­ке) позволяет сохранить селезенку, снижая сложность, которую добавляет попытка сохранения селезеночных сосудов. Этот подход легче и требует меньше вре­мени, чем попытки сохранить селезеночные артерию и вену, так как не нужна скрупулезная и осторожная мобилизация сосудов от селезенки с лигированием всех мелких ветвей во время диссекции. Однако такой доступ связан с более высоким риском инфаркта селезенки в сравнении с сохранением артерии и вены. К счастью, большинство из таких инфарктов бессимп­томны и очаг некроза со временем рассасывается, что описано в литературных источниках, посвящен­ных эмболизации селезеночной артерии при травмах. По данным некоторых из этих серий, ин­фаркты, которые происходили при эмболизации се­лезеночной артерии, обычно были множественными, мелкими, периферическими и рассасывались со време­нем. Кроме того, селезенка имеет потенциал к ре­генерации, что было продемонстрировано в опубли­кованных данных по детской хирургии, посвященной частичной спленэктомии.

Авторы рекомендуют сохранение селезенки с пересе­чением селезеночных сосудов всегда, когда это возмож­но технически, чтобы снизить частоту послеопераци­онных осложнений. Если опухоль или панкреатическая псевдокиста тесно прилежит к селезенке, сохранение се­лезенки может оказаться невозможным в связи с соблю­дением онкологических принципов или по техническим причинам соответственно. Портальная гипертензия — другое относительное противопоказание к сохранению селезеночных сосудов из-за риска сильного кровотече­ния. Техника сохранения селезенки, которая описана здесь в деталях, позволяет сократить время операции с минимальными летальностью и кровопотерей в ре­зультате.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Катетер Фолея и назотастральный зонд удаляют сра­зу после операции. Пациентам разрешают принимать жидкую пищу уже на следующий день после вмешатель­ства, затем диету расширяют по мере переносимости. При переходе пациента на обычную диету определяют уровень амилазы в жидкости из дренажа Blake. Если уровень амилазы повышен, дренаж не удаляют до пер­вого посещения пациентом клиники через 1-2 нед после операции. В это время подсчитыват объем отделяемого из дренажа, и, если он минимальный (<30 мл за 24 ч), дренаж удаляют. Необходимо отметить, что большин­ство хирургов обычно считают панкреатическим сви­щом ситуацию, когда уровень амилазы в жидкости из дренажа в 3 или более раз превышает сывороточный уровень амилазы на 5-й день после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Хирургия поджелудочной железы широко не распро­странена, и, таким образом, проведение контролиру­емых исследований с адекватным количеством участни­ков, сравнивающих лапароскопический и открытый до­ступы, не представляется возможным. Было проведено большое количество ретроспективных исследований, отражающих индивидуальный опыт центров, прово­дящих лапароскопическую панкреатэктомию, однако они характеризуются небольшим количеством паци­ентов и не являются проспективными и рандомизиро­ванными. Почти все исследования показали, что лапа­роскопическую резекцию можно выполнить с низкой периоперационной летальностью (<1%), небольшим количеством осложнений, соответствующим открытым операциям, и, возможно, со снижением продолжитель­ности госпитализации. В самом крупном Европейском исследовании, проведенном Marbut et al., описаны исходы у 127 пациентов, которые подверглись лапаро­скопической хирургии поджеледочной железы в 25 цен­трах за период с 1995 по 2002 г. Около 75% из них была проведена дистальная панкреатэктомия (у более чем ²/₃ больных — с сохранением селезенки). Второй по рас­пространенности операцией стала энуклеация (17%). Общая частота конверсий составила 14% (м=17), у 6 пациентов конверсия была проведена из-за больших размеров образования, а еще у 11 — из-за трудностей при создании доступа или диссекции, кровотечения и наличия положительного края резекции. Периоперационная летальность составила 0%, а частота ослож­нений после дистальной панкреатэктомии со спленэктомией и без нее — 27 и 36% соответственно. Общая частота панкреатических свищей находилась в пределах 17%, поджелудочную железу пересекали с помощью эндоскопического линейного степлера в 90% случа­ев, а селективное ушивание протока проводили в 24% случаев. Эти результаты сходны с данными множества более мелких серий исследований. Для про­стоты оценки были исключены исследования с числом пациентов менее 10. Продолжительность операции в среднем составляла 200 мин, а частота конверсий — от 0 до 16%, причем в большинстве исследований она составляла от 11 до 16%. Средняя длительность госпи­тализации варьировала от 4 до 7 дней, с периоперационными осложнениями и летальностью соответственно от 17 до 42 и 0%. Частота панкреатических свищей/фис­тул варьировала от 4 до 50%. Эти результаты были со­поставимы с данными единственного крупного анализа открытой дистальной панкреатэктомии, опубликован­ного Lillemoe et al..

Видео: Лапароскопия при заболеваниях поджелудочной железы

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ

По данным крупного многоцентрового европейского исследования, общее число осложнений при лапароско­пической хирургии поджелудочной железы составляет 31%. Осложнения, связанные с поджелудочной же­лезой, остаются наиболее распространенными. Частым осложнением считают истечение панкреатического се­крета и образование затеков после операций на подже­лудочной железе, а их частота сильно варьирует в лите­ратурных источниках (от 0 до 50%) со средней частотой свищей 13% при открытых дистальных панкреатэктомиях (3,5-26%). В наиболее крупном исследовании с участием 235 пациентов, которое было проведено в Институте Johns Hopkins, была отмечена частота сви­щей 5% после открытой дистальной панкреатэктомии. В соответствии с проведенными исследованиями, количество свищей после лапароскопической дисталь­ной панкреатэктомии соответствовало данным откры­той операции. В одном из крупнейших одноцентровых исследований, проведенных Park и Heniford, часто­та панкреатических свищей после лапароскопической дистальной панкреатэктомии составляла 4%. Свищ был отмечен у 1 пациента из 25 и проявлялся псевдокистой, что потребовало выполнения чрескожного дренирова­ния. По данным многоцентрового исследования, про­веденного Mabrut et al., частота клинически про­явившихся свищей составила 17%. Было опубликовано несколько исследований, которые анализировали мето­дики, позволяющие снизить частоту образования сви­щей. Ниже указаны некоторые методики, которые сей­час используют для снижения частоты возникновения свищей в разных центрах.

ДРУГИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Лапароскопический доступ при псевдокистах впер­вые описали Frantzides et al.  в 1994 г. С тех пор этот доступ приобретал все большую популярность по мере развития лапароскопической хирургии и стал альтернативой чрескожному дренированию, которое имеет высокую частоту рецидивирования. Панкреатические псевдокисты необходимо дрениро­вать хирургическим путем при наличии симптомов или отсутствии спонтанного рассасывания после 6 нед наблюдения. Чрескожное дренирование предпочти­тельнее, если общее состояние пациента не позволя­ет провести хирургическую операцию или в случае инфицирования псевдокисты. Псевдокисты, которые выпирают кпереди, в сторону задней стенки желудка, можно оперировать с применением трансгастрального лапароскопического доступа, а другие, выбухающие книзу или в передне-латеральном направлении, подле­жат лапароскопической цистоеюностомии. Для умень­шения числа разрезов на желудке при выполнении трансгастрального дренирования можно использовать эндоскоп, комбинируя эндолюминальный и лапаро­скопический доступы. Однако при визуализации с помощью эндоскопа возможна дезори­ентация. Противопоказаниями к лапароскопическому дренированию псевдокист служит их многокамерность или наличие в просвете кисты большого количества секвестров, что можно определить при предопераци­онной визуализации. Такие образования с большей вероятностью могут иметь злокачественную природу, и лапароскопическое вмешательство в этом случае бу­дет более сложным.

Лапароскопическую энуклеацию применяют при доброкачественных опухолях поджелудочной железы, при которых возможно проведение меньшего объема резекции, чем панкреатикодуоденэктомия или дис­тальная панкреатэктомия. Размер опухоли при этом не должен превышать 2 см и она должна быть поверх­ностной. Противопоказанием считается непосред­ственная связь опухоли с панкреатическим протоком или ее близкое прилегание к протоку из-за высокого риска истечения панкреатического секрета. Принять решение об объеме резекции можно, применив лапа­роскопический ультразвуковой датчик, с помощью ко­торого возможны:

• оценка признаков опухоли, вызывающих подозре­ния о ее злокачественности (например, нечеткий край образования);
• оценка ее расположения относительно панкреати­ческого протока.

Техника энуклеации заключается во вскрытии передней фасции поджелудочной железы и вылу­щивании опухоли путем ультразвуковой диссекции или электрокоагуляции. Гемостаз выполняют с по­мощью клипирования и наложения лигатур. Все ис­следования, опубликованные к настоящему моменту, отражают опыт лапароскопической энуклеации у 2-6 пациентов. Shepperd и Hunter сделали обзор пяти публикаций, в котором определили частоту конверсии в 18% (от 0 до 25%) и частоту свищей — в 28% (от 0 до 40%) случаев.

Лапароскопическую панкреатикодуоденэктомию впервые описали Gagner и Pomp в 1994 г., и ее вне­дрение в клиническую практику было ограниченным, поскольку данная процедура не имела каких-либо пре­имуществ перед открытой операцией, требуя при этом значительно большего времени даже в руках опытного хирурга. Основная масса исследований основыва­лась на ограниченной выборке пациентов, а наиболее крупными сериями были исследования, опубликован­ные Dulucq и Huscher et al., которые сообщи­ли о проведении лапароскопической панкреатикодуоденэктомии у 25 и 33 пациентов соответственно. Хотя результаты этих исследований соответствовали дан­ным открытых серий, доказанных преимуществ уста­новлено не было. В настоящее время, по единогласно­му мнению панкреатических хирургов, у большинства пациентов с патологией головки поджелудочной же­лезы малоинвазивный доступ не имеет преимуществ по двум причинам. Во-первых, большой лапаротомный разрез, который требуется для проведения откры­той операции, — это лишь минимальный компонент операционного стресса. В то же время основные со­ставляющие операционного стресса — обширная ин- траабдоминальная диссекция и сложная реконструк­ция желудочно-кишечного тракта — не уменьшаются в результате применения минимально инвазивного лапароскопического доступа. Во-вторых, риск наруше­ния онкологических норм высок, а польза от проведе­ния операции лапароскопическим доступом (то есть более короткая продолжительность госпитализации, снижение интенсивности послеоперационных болей и т.п.), в лучшем случае минимальная. В отличие от ла­пароскопической панкреатикодуоденэктомии, исходы лапароскопической дистальной панкреатэктомии, энуклеации и панкреатических дренирующих опера­ций предполагают, что пациент выиграет от исполь­зования минимально инвазивного доступа, который, в отличие от открытой операции, характеризуется снижением интенсивности послеоперационных болей и более быстрым выздоровлением без каких-либо до­полнительных осложнений.