Лапароскопическое дренирование кист поджелудочной железы
Видео: 11 КС21 Трансгастральное дренирование кисты поджелудочной железы Torsten Beyna
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Псевдокисты поджелудочной железы, не поддающиеся консервативной терапии, обычно лечатся внутренним дренированием в желудок, двенадцатиперстную или в тощую кишку в зависимости от локализации кисты. Наиболее часто внутреннее чрезжелудочное дренирование выполняют под контролем УЗИ или рентген-контролем. В литературе приводятся положительные результаты использования такой методики с частотой от 60 до 80% случаев, однако до полного разрешения псевдокисты при таком лечении проходит от 4 до 12 нед.
Видео: Пункция и дренирование под УЗ контролем при панкреонекрозе
Преимущество лапароскопического внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы заключается в возможности атравматического наложения полноценных анастомозов и в отсутствии необходимости наружного дренирования. Первая лапароскопическая кистогастростомия была выполнена в 1991 г..
Наиболее часто используется техника кистогастростомии, предложенная L. Way. По этой методике, через назогастрапьный зонд в желудок инсуфлирует углекислый газ, а затем в него вводят троакар. Раздутый желудок используется как рабочеепространство для операции.
Видео: Лапароскопический панкреатоцистоэнтероанастомоз по Ру
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСГАСТРАЛЬНАЯ КИСТОГАСТРОСТОМИЯ
Существуют две методики подобной операции. Первая начинается с диагностической лапапроскопии через умбиликапьный доступ. Два дополнительных троакара вводят для экспозиции в ретрогастральном пространстве. Интраоперационно выполняют ЭГДС. В случае когда задняя стенка желудка плохо визуализируется, можно установить дренаж. Лапароскопический контроль позволяет формировать анастомоз между задней стенкой желудка и передней стенкой кисты под визуальным контролем и по необходимости маневрировать псевдокистой.
Вторая методика трансгастральной кистогастростомии выполняется внутрипросветно (из желудка) с помощью специального троакара с расширяющейся манжетой. Эти троакары имеют на конце раздувающийся балон для фиксации в желудке так, чтобы внутрипросветная операция могла выполняться с двумя дополнительными троакарами. Используемые троакары имеют диаметр 5 и 7 мм и поэтому не позволяют использовать клипсовый апликатор или ЭЛСА. Однако из-за такого небольшого диаметра отверстия в стенке желудка получаются небольшие, и их возможно ушивать единичными швами 2-0 (шелк или рассасывающийся материал).
Пациент на операционном столе находится в положении лежа на спине. Накладывают пневмоперитонеум. Вводят три троакара: в умбиликальной области (11 мм), слева от срединной линии (11 мм) и на левой стороне (5 мм). Первый внутрипросветный троакар вводят в эпигастральной области выше псевдокисты сквозь брюшную стенку и переднюю стенку желудка. После извлечения стилета манжета троакара раздувается, фиксируя таким образом инструмент к стенке желудка и создавая герметичность в его просвете. Интраоперационное введение гастроскопа позволяет установить назогастральный зонд и проводить инсуффляцию газа в желудок в течение всей операции. Для визуализации задней стенки желудка вводят 5 мм прямой лапароскоп. Второй внутрипротоковый троакар устанавливают примерно на 8 см левее или правее места ирригационно-промывной системы.
Идентифицируется киста с помощью длинных игл, вводимых чрезкожно через переднюю стенку желудка, и под лапароскопическим внутрипросветным визуальным контролем фиксируется задняя стенка желудка в области локализации кисты. Аспирация содержимого кисты подтверждает правильное расположение инструментов и говорит об отсутствии повреждения сосудов. Гастростомию длиной 4-5 см выполняют по задней стенке с помощью «держалок». Содержимое кисты эвакуируют, полость очищают и исследуют. Для исключения кистаденоматозной опухоли выполняют биопсию стенки кисты.
Назогастральный зонд остается в желудке, троакарные балоны десуфлируют и инструменты извлекают. Проколы в желудке закрывают отдельными интракорпоральными швами шелком 2-0. На 24-48 ч к области анастомоза подводят дренаж Джексона-Пратта. Жидкость энтерально может даваться со вторых суток после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы. Тогда же проверяют состоятельность анастомоза — гастрография с жидким контрастом. Пациентов после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы можно выписывать на пятые сутки.
