Лапароскопический холецистоэнтероанастомоз при раке головки поджелудочной железы

Видео: Операция на поджелудочной

Лапароскопический холецистоэнтероанастомоз, как правило, выполняют при раке головки поджелу­дочной железы, что является паллиативным вмеша­тельством.

Принципиально лапароскопический холецисто­энтероанастомоз можно выполнить в двух вариан­тах — в полностью лапароскопическом варианте и в лапароскопически ассистированном варианте. При полностью лапароскопическом варианте все манипу­ляции выполняют эндоскопическим путем. При лапароскопически-ассистированном варианте эндо­скопически осуществляют осмотр брюшной полос­ти, уточнение ситуации, поиск петли кишки для ана­стомоза и выбор рациональной точки для выполне­ния минилапаротомии длиной 3-4 см, а само нало­жение анастомоза делают через эту минилапаротомию. Лапароскопически ассистированный вариант при данной патологии может иметь некоторые преимущества, которые заключаются в том, что этот способ значительно сокращает время вмешательства и экономит деньги при сохранении всех преимуществ минимальной инвазивности.

Полностью лапароскопический холецистоэнтероанастомоз

Для оптики использу­ют параумбиликальный 10 мм прокол. На 4 см ниже мечевидного отростка 10 мм порт. Два 5 мм порта в правом подреберье и один 5 мм порт в левом под­реберье.

После введения лапароскопа выполняют осмотр брюшной полости. При желтухе на фоне рака голо­вки поджелудочной железы первое, на что следует обратить внимание, это цвет печени. Он, как прави­ло, бывает буро-зеленым. При приближении оптики в поверхности печени удается различить, что такой цвет обусловлен наличием мельчайших зеленых точек. Поверхность печень остается гладкой. Ино­гда в брюшной полости имеется прозрачная или желтоватая жидкость. Желчный пузырь бывает уве­личен в размере, растянут желчью. Признаков вос­паления в нем нет. Следует обратить внимание на наличие метастазирования в печень или по брюши­не. Участки, подозрительные на метастазирование, подлежат биопсии для уточнения диагноза.

Если возникли сомнения в правильности диагно­за, можно выполнить лапароскопическую холецистохолангиографию. Для этого желчный пузырь пунк­тируют тонкой длинной иглой через край печени, эвакуируется желчь (по возможности полностью), вводят 30-40 мл неразведенного контраста и дела­ют снимок либо выполняют рентгеноскопию с ис­пользованием электронно-оптического преобразо­вателя.

В тех случаях, когда у пациента имеется очень вы­раженная желтуха, признаки печеночной недоста­точности и сопутствующая соматическая патология, в качестве первого этапа лечения можно наложить лапароскопическую холецистостому для разгрузки желчных путей. Лапароскопическую холецистостомию делают при помощи специального троакар-катетера с баллончиком на вводимом конце, разду­вание этого баллончика позволяет фиксировать ка­тетер в просвете пузыря. Пункцию пузыря делают через край печени. Через 2-3 недели, после того как желтуха разрешится и состояние пациента стабили­зируется, можно приступить ко второму этапу лече­ния, а именно наложить анастомоз.

Наличие холецистостомы, наложенной в предо­перационном периоде для разгрузки желчных путей позволяет во время операции раздуть желчный пу­зырь для облегчения его вскрытия, облегчает про­верку герметичности вновь созданного анастомоза путем введения красителя, в послеоперационном периоде способствует разгрузке анастомозируемых органов, а также позволяет проводить рентге­новский контроль функционирования анастомоза. Как правило, во время второй лапароскопии, при которой уже накладывается холецистоэнтероанастомоз, в области стояния холецистостомы имеется фиксация пряди большого сальника. Технических трудностей при этом не возникает, эту прядь саль­ника легко отделяют зажимом.

Видео: Химиотерапия при раке поджелудочной железы

После уточнения диагноза приступают к выполне­нию анастомоза. Выбирают подходящую петлю то­щей кишки. Для этого большой сальник и попереч­ную ободочную кишку при помощи мягких зажимов отводят вверх, в сторону диафрагмы. При этом об­нажается нижняя поверхность корня брыжейки по­перечной кишки, и влево от средней линии находят первую петлю тощей кишки и связку Трейтца. От этой связки отступают на 40-50 см, так чтобы петля кишки была мобильной. Выбранную петлю кишки подводят к желчному пузырю.

После подведения петли тощей кишки к желчному пузырю между ними накладывают один шов-дер­жалка, и эту нить выводят экстракорпорально вмес­те с троакаром через прокол в правом подреберье по средней ключичной линии. После этого через тот же прокол вновь вводят троакар.

После того как органы оказываются фиксирован­ными друг к другу, приступают к вскрытию их про­света электрокрючком. Вскрытие про­света желчного пузыря облегчается при раздувании его жидкостью через имеющуюся холецистостому. Использование электротока позволяет выполнить вскрытие просвета органа бескровно. Длина предполагаемого разреза пузыря и кишки зависит от того, каким способом хирург планирует наложить анастомоз — ручным или аппаратным. При использовании стейплера разрез делают дли­ной около 5 мм. При ручном формировании анасто­моза длина разреза не менее 2 см. Разрез делают в области дна пузыря и по противобрыжеечному краю кишки.

Ручное формирование холецистоэнтероанастомоза

После завершения вскрытия просветов желчного пузыря и тощей кишки целесообразно наложить уз­ловые швы-держалки на края и середину задней стенки будущего анастомоза, и затянуть его при по­мощи пушера — лигатурной вилки. После того как края разреза желчного пузыря и тощей кишки по задней стенке адаптированы друг к другу тремя швами-держалками, задняя стенка формиру­ется наложением непрерывного обвивного шва че­рез все слои. Используют рассасываю­щийся шовный материал на игле-«лыже» или обыч­ной изогнутой игле. Длина нити должна быть около 25-30 см. Следует учесть, что более длинная нить сильно затрудняет манипуляции, так как неизбежно путается в брюшной полости, порой даже с само­произвольным образованием узлов. Как правило, в лапароскопической хирургии оптимальным призна­ется наложение шва по направлению «к себе», то есть от более удаленной точки к ближайшей по отношению к оператору или к тому порту, через который прово­дится иглодержатель.

После того как задняя стенка анастомоза сфор­мирована путем наложения сквозного обвивного шва через все слои, шов переходит на переднюю стенку. Если шов продолжается той же нитью, то в этом случае хирургу приходится шить «от себя», что сложнее. Поэтому, в принципе фор­мирование передней стенки, можно производить другой нитью, начав этот шов с латеральной сторо­ны анастомоза.

Завершение формирования анастомоза произ­водят путем связывания концов нити. При этом, как правило, приходится использовать интракорпоральный способ завязывания узла.

Одним из преимуществ наличия ранее наложен­ной транспеченочной холецистостомы является возможность проверки герметичности анастомоза путем введения раствора красителя (метиленовой сини) через холецистостомическую трубку. При этом область анастомоза осматривают на предмет появления красителя в брюшной полости. При вы­явлении подтекания синего красителя выполняют дополнительную герметизацию путем наложения отдельных узловых швов в слабом месте.

Использование сшивающих аппаратов при наложении лапароскопического холецистоэнтероанатомоза

Безусловно, что для формирования холецистоэнтероанастомоза предпочтительно использовать ме­ханические сшивающие устройства — эндостейплеры, которые позволяют одним движением сфор­мировать заднюю стенку анастомоза стандартным механическим швом на 3/4 просвета.

При выборе такого способа анастомоза желчный пузырь и тощая кишки вскрывают на протяжении 5 мм. После этого в брюшную полость вводят сши­вающий аппарат. Для его введения в правом подреберье по среднеключичной линии тре­буется установка соответствующего троакара (в на­стоящее время для проведения такого аппарата не­обходим троакар диаметром 12 мм). После введе­ния аппарат раскрывается, и его бранши проводят­ся в анастомозируемые органы. При этом, учитывая малую мобильность аппарата, желч­ный пузырь и петля кишки со сделанными отверсти­ями подводятся к браншам при помощи зажимов. После того как бранши аппарата оказались в отвер­стиях, при помощи тракции за нить-держалку, со­единяющую пузырь и кишку, эти органы как бы натя­гивают на бранши на всю их длину.

После этого аппарат Endo GIA-30 закрывается. Хирург тщательно контролирует правильность рас­положения аппарата, убеждается в отсутствии по­падания между браншами аппарата дополнитель­ных анатомических структур и после этого выполняет прошивание. После выполнения прошивания стенок анастомозируемых органов аппаратом Endo GIA-30, последний раскрывается и извлекается из просвета вновь созданного анастомоза.

Общее отверстие, остающееся после использо­вания эндостейплера можно закрыть различными способами, в том числе ручным швом, или дополнительным прошиванием аппаратом EndoGIA-ЗО или аппаратом EndoStitch. При форми­ровании холецистоэнтероанастомоза, наиболее це­лесообразно использовать ручной шов, так как при повторном использовании для этой цели аппарата EndoGIA-ЗО существует потенциальная опасность сужения анастомоза. После завершения формиро­вания холецистоэнтероанастомоза при наличии транспеченочной холецистостомы также проверяют герметичность путем введения раствора метилено­вой сини.

При наличии сшивающего аппарата можно сфор­мировать межкишечный анастомоз аппаратом в брюшной полости. Техника формирования такого анастомоза сходна с вышеописанной техникой холецистоэнтероанастомоза.

С целью экономии времени, трудозатрат и мате­риальных ресурсов (кассеты к сшивающему аппара­ту) можно использовать экстракорпоральную техни­ку. При этом в зоне предполагаемого межкишечного анастомоза между петлями кишки накладывают шов-держалку длинной нитью. По­сле этого оптику извлекают из параумбиликального порта и вводят в субксифоидальный. Под контролем зрения оба конца этой нити-держалки захватывают зажимом, проведенным через парамбиликальный порт. После этого прокол в области пупка косметиче­ски расширяется до 4 см и путем тракции за нить, обе петли тощей кишки выводят наружу. По­сле этого между петлями кишки формируют анасто­моз обычным путем (либо ручной, либо аппаратный), Операция завершается подведением контроль­ного дренажа к холецистоэнтероанастомозу.

После этого через точку, расположенную непо­средственно над желчным пузырем, вводят еще один троакар. При помощи двух атравматичных за­жимов находят петлю кишки для анастомоза, и ее мягко фиксируют одним из зажимов. Затем прокол, расположенный над желчным пузырем, послойно расширяют до 3 см, получая таким образом минилапаротомию. Если зажим, фиксирующий кишку, на­ходился в этой точке, то его вытягивают вместе с кишкой, если кишка была фиксирована другим за­жимом, то кишку подают в рану. На кишку наклады­вают шов-держалку, и ее погружают в брюшную по­лость (оставляя держалку на экстракорпоральном обычном хирургическом зажиме). После этого нахо­дят дно желчного пузыря, пунктируют толстой иг­лой, эвакуируют желчь, и затем тем же швом-держалкой прошивают пузырь и завязывают шов. Таким образом, желчный пузырь и кишка оказываются фиксированными друг к другу. На расстоянии 3 см от первого шва накладывают второй серозно-мы­шечный шов. После этого кишка и пузырь вскрыва­ются, и между ними формируется анастомоз по обычной хирургической технике. Предпочителен однорядный шов рассасывающейся синтетикой. Затем, если хирург сочтет это целесообразным, че­рез тот же доступ формируют межкишечный анас­томоз.

Таким образом, травматичность операции прак­тически не изменяется, она остается минимально инвазивной, в то же время существенно сокращает­ся время операции, а также экономятся материаль­ные ресурсы.

Лапароскопически ассистированный холецистоэнтероанастомоз

Если хирург сразу решит формировать лапаро­скопически ассистированный анастомоз, то введе­ния всех пяти троакаров не требуется. Достаточно ввести один параумбиликальный троакар для опти­ки, и один троакар в правой подвздошной области. Этапы операции не отличаются от вышеопи­санных. Выполняют ревизию брюшной полости, при необходимости биопсию и холангиографию.

Из книги Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Емельянов С.И.

Внимание, только СЕГОДНЯ!