Трудная лапароскопическая холецистэктомия

Трудная лапароскопическая холецистэктомия имеет место при остром холецистите либо после многократно перенесенных острых приступов холецистита, по­этому, говоря о «трудной» лапароскопической холе­цистэктомии, имеется в виду прежде всего острый холецистит. Трудная лапароскопическая холецистэктомия, выполняе­мая по поводу острого холецистита, имеет целый ряд технических особенностей.

Наложение пневмоперитонеума и введение троа­каров на начальном этапе операции не отличается от стандартных вариантов техники, применяемых в плановой хирургии. В случаях когда имелись осно­вания подозревать наличие спаечного процесса в зоне введения иглы Вереша и первого троакара, мож но использовать технику открытого введения первого троакара по Наввои. Стержень этого троакара имеет коническое расширение, обеспечивающее герметизм при его фиксации в относительно широкой ране. При этом косметический параумбиликальный лость вводят троакар Наввои. После этого вокруг гильзы троакара максимально герметично ушивают разрез апоневроза, таким образом, чтобы троакар был фиксирован в середине разреза. Затем длинные концы нитей шва апоневроза завязывают с двух сторон через специальные фиксаторы троака­ра. Поскольку этот троакар имеет коническое рас­ширение, при затягивании нитей конус троакара плотно фиксируют в ушитой ране апоневроза, тем самым обеспечивая герметизм. После этого к пат­рубку троакара подключают подачу газа, и далее операцию выполняют обычным способом.

На следующем этапе трудной лапароскопической холецистэктомии определяют воз­можность дальнейшего лапароскопического вме­шательства, т.е. определяется принципиальная вы­полнимость операции лапароскопическим путем. При наличии инфильтрата проводят оценку его плотности.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия (инфилтративный холецистит и гепатомегалия) Опер. проф. Агаев Э.К.

В том случае, если желчный пузырь напряжен на­столько, что захватить его стенку в складку невозможно, делают пункцию пузыря. Пузырь пунктируют эндоскопической иглой, введенной через троакар, расположенный по среднеключичной линии. Полученное содержимое посылают на микробилогическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам. Жидкость эвакуируется не полностью, а лишь до появления возмож­ности захвата стенки органа удерживающим зажи­мом. На место пункции накладывают зубчатый 5 мм граспер. Такая техника позволяет избежать подтека­ния содержимого желчного пузыря через пункционное отверстие в брюшную полость. В тех случаях, когда операционная не располагает специальной эндоскопической иглой, для пункции пузыря можно использовать альтернативную технику, при этом ис­пользуют обычную длинную толстую иглу, и дно пу­зыря напрямую пунктируют через дополнительный прокол. Но этот способ оставляют на крайний слу­чай, так как при извлечении такой иглы происходит неминуемое инфицирование брюшной стенки мик­рофлорой пузыря, что хотя и проходит в большинст­ве случаев без последствий, все же несет в себе по­тенциальную угрозу инфекционных осложнений.

Дно желчного пузыря отводят в цефалическом направлении, добиваясь тем самым адекватной экспозиции. В случаях когда желчный пузырь фик­сирован плотными сращениями к прилежащим ор­ганам, выполняют разделение спаек электрокрюч­ком, или коагуляционными ножницами. В процессе разделения инфильтрата или спаек осуществляют непрерывная тракция пузыря за дно. Таким обра­зом, постепенно освобождая стенки органа от сра­щений, добиваются выведения его шейки в доступ­ную для осмотра зону.

Если, несмотря на все мероприятия, при трудной лапароскопической холецистэктомии не удается добиться удовлетворительной экспозиции, уста­навливают еще один дополнительный 5 мм троакар по левой среднеключичной линии на 3-4 см ниже реберной дуги. Введение данного троакара позво­ляет использовать трубку аспиратора/ирригатора для отведения наползающих на область операции органов и одновременно отмывать операционное поле. Такое введение дополнительного троакара во многих случаях дает возможность избежать лапаротомии при трудной лапароскопической холецистэктомии и, безусловно, намного предпочтительнее перехода на открытый доступ.

Если при отделении пузыря от печени инфильтративные изменения в области шейки желчного пузы­ря не позволяют с уверенностью идентифицировать анатомию, и хирург повреждает паренхиму печени, можно использовать следующий прием: желчный пузырь отсекается по периметру этой зоны элект­рорежущим инструментом. Конкременты помеща­ют в пластиковый контейнер. Далее проводят то­тальную электрокоагуляцию слизистой оставшейся части желчного пузыря. Таким образом выполняют эндоскопический вариант операции Pribram.

Трудная лапароскопическая холецистэктомия, как правило, сопровождается повышенной кровото­чивостью на всех этапах операции. В связи с этим значительной проблемой является образование в брюшной полости сгустков крови. Во избежание по­добного явления мы прибегали к приему с добавле­нием гепарина в физиологический раствор, исполь­зуемый для промывания брюшной полости в ходе операции из расчета 5000 ЕД на 1 л раствора. Если сгустки все же образуются, для их удаления целесо­образно использовать трубку аспирации диаметром 10 мм.

Иногда диаметр пузырного протока может быть очень большим, и длины клипсы может не хватить для полного перекрытия его просвета. В таком слу­чае можно попытаться положить две клипсы с двух сторон протока. Однако наиболее надежна в такой ситуации перевязка протока лигатурой.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия (Laparoscopic cholecystectomy).avi

При выполнении трудной лапароскопической холецис­тэктомии при остром деструктивном холецистите после клипирования и пересечения пузырного про­тока и артерии проводят пересечение соединительно-тканных пучков, распололоженных в ложе пузыря и соединяющих стенку желчного пузыря с печенью. Для этой цели можно пользоваться различными способами, чаще всего это электрокрючок или электроножницы. Работа электрокрючком гораздо бо­лее деликатна, та как крючок захватывает неболь­шие порции тканей, кроме того, перед включением рассекающего электротока имеется возможность приподнять ткань, что важно в аспекте профилакти­ки электроповреждения прилежащих анатомичес­ких структур.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия. Laparoscopic holetsistektomiya

В процессе удаления пузырь поворачивают впра­во и влево, и рассекают переходную складку брю­шины, соединяющую пузырь с печенью по бокам. Это ключевые моменты отделения пузыря. Считает­ся, что наиболее трудным моментом является отде­ление последних сантиметров, соединяющих дно пузыря с его ложем. При этом может сказываться недостаточность тракции. Кроме того, важно сразу останавливать возникающее кровотечение из ложа пузыря, не оставляя это на «потом».

Довольно часто при трудной лапароскопической холецистэктомии в процессе отделения деструк­тивно измененного желчного пузыря от печени, воз­никает диффузная капиллярная кровоточивость из его ложа, трудно контролируемая электрокоагуля­цией. Подчас интенсивность кровотечения после применения электрохирургического инструмента даже нарастает. Скапливающиеся в ложе и подпеченочном пространстве сгустки поглощают свет, за­темняя операционное поле и затрудняя ориента­цию. В таких случаях может быть признано целесо­образным прекращение бесплодных попыток элект­рокоагуляции, введение в брюшную полость фрагмента гемостатической губки размером при­близительно 5 х 1 х 1 см и фиксация его с помощью зажима к кровоточащему месту в течение 5 мин до приклеивания. Такой прием помогает достичь гемо­стаза во многих трудных случаях.

Одним из трудоемких технических этапов трудной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является извлечение пузыря из брюшной полости. Ва­риантом расширения троакарного прокола апонев­роза является его расширение в стороны и вниз, так что его разрез повторяет форму кожного разреза. Расширять троакарный прокол тем или иным способом необходимо, поскольку тракция де­структивно измененного желчного пузыря через уз­кий пупочный прокол может сопровождаться разры­вом органа и диссеминацией его содержимого по брюшной полости. Кроме этого, деструктивно из­мененный желчный пузырь, даже не имеющий де­фектов, во избежание инфицирования брюшной стенки всегда следует удалять из брюшной полости, поместив его в контейнер. Предпочтительнее ис­пользовать разовые изделия, но можно с успехом применять и приспо­собленные резервуары. В таких ситуациях следует ввести в брюшную полость стерильный пакет или мешок из латекса разме­ром 5 10 см. Если нет даже такого контейнера, можно использовать хирургическую перчатку (пред­варительно ее следует тщательно отмыть от всех элементов талька, попадание которого в брюшную полость вызывает развитие массивного спаечного процесса вследствие образование гранулем вокруг кристаллов талька).

Для введения приспособленных контейнеров можно использовать 11 мм эпигастральную гильзу, но удобнее проводить контейнер обычным хирурги­ческим инструментом с длинными браншами через эпигастральный прокол, после предварительного извлечения троакара. При таком способе отпадает необходимость очень плотного сворачивания кон­тейнера, и не возникает сложностей при его рас­правлении в брюшной полости.

В том случае, если после вытягивания наружу шейки пузыря его тело извлечь не удается из-за на­личия множества мелких камней или нескольких крупных камней, поступают следующим образом. Шейку пузыря, вытянутую наружу, вскрывают, пред­варительно изолировав рану брюшной стенки, и максимально аспирируют жидкое содержимое. После этого окончатыми щипцами постепенно извлекают конкременты, если камень крупный, его фрагментируют мощным зажимом и извлекают по частям.

После извлечения желчного пузыря и ушивания дефекта апоневроза следует выполнить обильное промывание подпеченочного и поддиафрагмального пространства изотоническим солевым раство­ром (2-3 л). Наш опыт свидетельствует о необходи­мости тщательной санации брюшной полости после трудной лапароскопической холецистэктомии даже при отсутствии признаков перитонита. Промывание позволяет снизить количество микробных тел путем разведения, и избежать оставления небольших ко­личеств крови, желчи или гноя.

Дренирование брюшной полости после трудной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите мы применяем у всех больных, используя дренаж из силиконовой резины диаметром 7-10 мм, вводимый через широкую переднеаксилярную гильзу. Дренаж диаметром 4-5 мм, который можно провести через 5 мм троакар, не всегда обеспечивает адекватное дренирование брюшной полости после операции по поводу острого холецистита. Техническим приемом, облегчавшим введе­ние дренажа большего диаметра, является следую­щая методика: пузырь извлекают через расширен­ный параумбиликальный прокол, сразу после этого со стороны одного из латеральных 5 мм троакаров, по выбору хирурга, в параумбиликальный прокол проводят зажим с зубчиками на браншах, которым захватывают конец дренажа, предназначенный для выведения из брюшной полости. Затем весь дренаж полностью погружают в брюшную полость. После ушивания параумбиликапьного прокола и восста­новления пневмоперитонеума захваченный этим зажимом конец дренажа под контролем зрения из­влекают наружу вместе с троакаром. Положение дренирующей части трубки при этом корректирует­ся другим граспером. Преимуществом данной ме­тодики является возможность использовать для дренирования трубку большего диаметра, чем тро­акар, стоящий в соответствующей точке, без смены троакара.