Операция лапароскопическая холецистэктомия

Расположение больного на операционном столе при операции лапароскопической холецистэктомии.

Больного можно расположить на операционном столе двумя различными способами в зависимости оттого, какую технику оперативного доступа приме­няет хирург. Условно эти два варианта техники назы­вают «французская» и «американская».

При первом варианте («французская» техника) оперативного доступа больного располагают на столе с разведенными ногами, хирург на­ходится между ног больного. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а опера­ционная сестра у левой ноги пациента.

При использовании «американской» техники больной лежит на столе без разведения ног- хирург располагается слева от больного, ассистент справа- ассистент — на камере у левой ноги больного, операционная сестра у правой.

Различия этих двух вариантов техники касаются и точек введения троакаров и фиксации желчного пу­зыря. Считается, что различия эти непринципиаль­ны и это вопрос личной привычки хирурга. В то же время при использовании «американского» спосо­ба, при котором применяется цефалическая тракция дна желчного пузыря с помощью зажима, со­здается гораздо более качественная экспозиция подпеченочного пространства. Поэтому в дальней­шем опишем именно этот вариант.

Размещение оборудования и инструментария при операции лапароскопической холецистэктомии.

Традиционно в статьях и руководствах этому вопро­су не уделяют особого внимания, хотя он имеет прак­тическое значение. Так, нерациональное расположе­ние стойки с оборудованием и мониторов может при­вести к тому, что в ходе операции лапароскопической холецистэктомии экран монитора закроется посторонними предметами или головой анестезиолога, и тогда хирург и ассистен­ты занимают вынужденное напряженное положение и быстро устают- нерациональное размещение на боль­ном кабелей, трубок может приводить к тому, что в конце операции они запутываюся в узел. Безусловно, здесь трудно дать однозначные рекомендации на все случаи жизни, и вероятно, каждый хирург в ходе прак­тики должен выработать для себя наиболее удовле­творяющие его варианты. Наиболее часто перепутывание коммуникаций происходит, если их фиксируют к операционному белью в одной точке. Поэтому мы раз­деляем их на два пучка: (1) шланг подачи газа + кабель электрокоагуляции и (2) шланги ирригации/аспира­ции + кабель телекамеры + световод. Конец кабеля электрокоагуляции пропускают в кольцо цапки, фик­сирующей операционное белье к дуге. Слева от боль­ного из операционного белья при помощи цапок фор­мируют широкий карман от дуги до левой ноги паци­ента. Наличие такого кармана предотвращает случай­ное падение этих предметов вниз за пределы стерильной зоны и, следовательно, нарушения асеп­тики. Дуга, по которой располагаются кабель телека­меры и световод, должна быть свободной, чтобы к концу операции при удалении пузыря через параумбиликальный прокол можно было бы легко переместить телескоп в субксифоидапьный порт.

Техника операции лапароскопической холецистэктомии.

Операцию лапароскопической холецистэктомии начинают с наложе­ния пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша. Наиболее часто иглу Вереша вводят через параумбиликальный доступ. Технически выполнение кос­метического параумбикального разреза облегчает­ся, если первоначально сделать небольшой прокол кожи (3-4 мм) по линии предполагаемого космети­ческого разреза, наложить пневмоперитонеум, а затем выполнить разрез. Длина параумбиликального разреза первоначально составляет по меньшей мере 2 см, при необходимости он мо­жет быть расширен. Пневмоперитонеум поддержи­вают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 1-6 л/мин. После выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10 мм троакар, к па­трубку которого подключают шланг подачи газа.
Через троакар в брюшную полость вводят оптичес­кую трубку и выполняют общий осмотр всей брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние печени, же­лудка, сальника, петель кишечника. Этот момент опе­рации очень важен, так как если сразу сконцентриро­ваться на правом подреберье, можно не заметить, на­пример, кровь в месте ранения большого сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, либо па­тологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это может из­менить весь дальнейший план действий, может за­ставить отказаться от выполнения холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от стандарта.

Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10 мм троакаров и двух 5 мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным кон­тролем: при этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения. Субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и сред­ней трети расстояния между мечевидным отрост­ком и пупком правее от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, и второй 5 мм троа­кар по передней подмышечной линии на уровне пупка. Субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (приблизительно 45°) так, чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серпо­видной связки печени, если он окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие мани­пуляции. Один 5 мм троакар (по средне­ключичной линии) вводят перпендикулярно к брюш­ной стенке. Другой (по передней подмышечной ли­нии) вводят в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря- такое расположение пункционного канала оптимально, так как работа инструмента, вводимого через этот троакар, проте­кает по большей части именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно вы­являющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если через этот порт потребуется вво­дить дренаж, то он будет направлен четко к ложу желчного пузыря.

Через боковой 5 мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузы­ря. При этом следует использовать зажим с замком, так как удерживание дна пузыря зажимом без замка очень утомительно для ассистента. Перед фиксаци­ей дна пузыря хирург может помочь, приподняв край печени, или захватив за пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку не удается из- за его выраженного напряжения за счет жидкости, то пузырь следует пунктировать.

Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, т.е. создает так называемую цефалическую тракцию. При этом хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно лег­ко рассечь электрокрючком. Эта манипуляция об­легчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, введенным через свободный порт. В слу­чаях, когда спаечный процесс выраженный, спайки плотные и непрозрачные, эту работу следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, так как описаны случаи повреждения толстой кишки, кото­рая была вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела пузыря, и известно множество случаев повреждения двенадцатиперстной кишки при раз­делении спаек в области гартмановского кармана. Кроме того, в таких случаях следует с крайней осто­рожностью пользоваться электрокоагуляцией, так как повреждение этих органов может носить харак­тер термического ожога и некроза.

В процессе рассечения большого количества спаек при операции лапароскопической холецистэктомии в подпеченочном пространстве может скап­ливаться значительное количество крови и сгуст­ков, которые значительно снижают качество визуа­лизации и уровень освещенности (так как кровь по­глощает свет). Для профилактики сгусткообразования и улучшения видимости целесообразно периодически промывать эту зону жидкостью с до­бавлением гепарина (5 тыс. ЕД гепарина на 1 л жид­кости). Добавление гепарина снимает сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся кровь можно свободно аспирировать. Проведенные исследования показали, что на общую свертываемость крови такое добавление гепарина влияния не оказывает.

После освобождения желчного пузыря из спаеч­ного процесса его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. При этом следует обра­тить внимание на создание правильной экспозиции: дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а гартмановский карман отводят латерально и от печени. Ошибочно, если ас­систент прижимает гартмановский карман к пече­ни — это не только затрудняет препаровку, но и про­сто опасно, поскольку не дает возможности хорошо верифицировать анатомию этой зоны.

Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией. Это вопрос индиви­дуальной привычки хирурга, хотя крючок все же имеет некоторые преимущества: так, им захватить более мелкую порцию тканей, и кроме этого, рассе­каемую ткань можно приподнять, т.е. диссекция ста­новится гораздо более деликатной. Первоначально следует рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с правой, так и с ле­вой стороны от пузыря, и он должен иметь форму параболы, направленной ветвями вверх. Электрокрючком можно сделать насечку брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая ее, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно поворачи­вает гартмановский карман в направлении, проти­воположном ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.

Затем приступают к выделению анатомических элементов в области треугольника Calot. Эту препа­ровку можно проводить опять-таки при помощи электрокрючка, а также сочетать работу крючком с помощью диссектора. Постепенно захва­тывая и пересекая небольшие пучки соединитель­ной ткани (критерием пересечения может быть тон­кость и прозрачность рассекаемых элементов). Эти соединительно-тканные элементы рассекают с обе­их сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются ту­булярные структуры: пузырный проток и артерия. Чаще всего пузырный проток лежит бли­же к свободному краю «брыжейки» пузыря, а арте­рия дальше, однако это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который тут расположен, и который на фоне хронического воспаления часто бывает гиперплазирован. После выделения этих тубулярных структур следует попытаться увидеть конфлюэнс пузырного протока и гепатикохоледоха. В литературе сущест­вуют противоречивые мнения о необходимости чет­ко видеть место соединения пузырного протока с гепатикохоледохом: так, одни авторы считают необ­ходимым делать это всегда, другие обязательным это не считают. Вероятно, если сомнений в анато­мической ситуации нет и при соблюдении ряда пра­вил, стремление во чтобы то ни стало распрепарировать эту зону неоправдано и может увеличивать вероятность травмы важных анатомических структур.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии — пересечение пузыр­ной артерии. Следует обратить внимание на то, что пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывают по две клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего ее пересекают ножницами. Некоторые авторы рекомендуют пересе­кать артерию после ее электрокоагуляции, считая эту методику более надежной, чем только клиппирование- во всяком случае, если хирург и на коагулиро­ванный ствол артерии наложит клипсу перед ее пе­ресечением, то это, вероятно, не повредит.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия in vivo

Пересечение артерии при сохранении пузырно­го протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным прото­ком, печенью и гепато-дуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это в зна­чительной степени гарантирует хирурга от по­вреждения холедоха. Если не предполагается вы­полнения интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то его дважды клиппируют с каждой строны от линии пересечения и пересекают ножницами. Пересече­ние пузырного протока с применением электрото­ка недопустимо: электроток может пойти по ме­таллическим клипсам как по проводнику, это при­ведет к термическому некрозу стенки пузырного протока вокруг клипс. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см, это уменьшит вероятность смеще­ния клипс в послеоперационном периоде.

В ряде случаев при операции лапароскопической холецистэктомии требуется выполнение интраопе­рационной холангиографии.

На основании большого опыта лапароскопичес­ких операций и анализа большого количества осложений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как «золо­той стандарт» в технике безопасного выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, и соблюде­ние которых должно сводить риск осложений к ми­нимуму:

•     Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря.
•     Зажимом, наложенным у места перехода во­ронки пузыря в его проток, следует смещать карман Hartmann латерально и отодвигать его от печени.
•     Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латераль­но вблизи стенки органа.
•     После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию.
• После рассечения тканей в треугольнике Calot, шейку желчного пузыря нужно освободить, чет­ко определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания «окна» и лишь потом пересекать пузырный проток.
•     При наложении клипс нужно четко видеть мес­тоположение их дистальных концов.
•     В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.

После пересечения пузырного протока шейка пузыря становится намного более мобильной. Следующая задача — отделение тела пузыря от его ложа. Ключевым моментом в выпол­нении этого этапа является рассечение брюшины по сторонам от тела пузыря. Такое рассечение следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Для облегчения такого рассече­ния применяют приемы, которые известны в ми­ровой литературе под названием «правый пово­рот» и «левый поворот». При выполнении «правого поворота» шейка пузыря отводится вправо, в то время как дно, напротив, смещается влево. При этом экспонируется переходная складка брюшины с медиальной стороны желчно­го пузыря. Брюшину по складке рассекают при по­мощи крючка или при помощи ножниц на протяже­нии около 2 см, затем производят левый поворот, при котором шейку пузыря отводят влево, а дно — вправо. Левый поворот экспони­рует латеральную переходную складку, которую также рассекают на протяжении около 2 см. После этого шейку отводят вверх и пересекают соединительно-тканные элементы в области ложа. Затем вновь повторяют правый и левый повороты и отде­ление от ложа. Эти технические приемы повторя­ют до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. Важ­но, чтобы хирург сразу останавливал возникаю­щее кровотечение из ложа, не оставляя это «на по­том», поскольку впоследствии ложе может «скла­дываться», и источник кровотечения может ока­заться в труднодоступном месте.

После того как пузырь окажется связан с ложем только в области дна, процедура отделе­ния останавливается, и хирург выполняет заключи­тельную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровоте­чения, поступления желчи или смещения клипс. Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина, с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном простран­стве — жидкость должна быть максимально про­зрачной. Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковид­ного электрода — струя жидкости, подаваемая че­рез канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.

После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Для облегчения это­го этапа применяется особый прием, когда тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении выполняют и тракцию шейки пузыря. При этом брюшина, соеди­няющая дно пузыря с печенью, и соединительно-тканные элементы ложа, становятся хорошо видны, натягиваются, и их можно легко пересечь при помо­щи электроинструмента. После отделения пузыря целесообразно еще раз промыть подпеченочное пространство.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии  — извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным с ко­сметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт— при наличии технических трудностей этот доступ легко расширя­ется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения косметичности. Технически в типичных случаях это выполняют следующим образом: камеру переме­щают в субксифоидальный порт, а через параумби­ликальный порт вводят зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь захватывают зажи­мом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекают наружу вместе с троакаром. Ассистент сразу фиксирует шейку пузы­ря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь нару­жу путем умеренной тракции за шейку, без расши­рения доступа. В большинстве случаев для извлече­ния пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Это можно сделать двумя способами.

При одном способе перед извлечением троакара по нему, как по направителю, вводят спе­циальный ретрактор. Этот инструмент проходит на всю толщу брюшной стенки, и затем, при сжатии ручек расширителя, он растягивает раневой канал, и после этого легче извлечь пузырь. В ряде случа­ев, когда желчный пузырь имеет толстую стенку или содержит конкременты большого размера, та­кая дивульсия раневого канала может оказаться недостаточной для извлечения органа. При этом можно поступить следующим образом: если такая ситуация предполагается заранее, разрез кожи ко­сметически расширяют вокруг пупка, верхний край кожного разреза вместе с подкожной клетчаткой оттягивают в цефалическом направлении так, что­бы стал виден апоневроз по белой линии, троакар изнутри прижимают к передней брюшной стенке, и на троакаре апоневроз скальпелем рассекают вверх на 2-3 см. После этого в брюш­ную полость вводят два атравматичных крючка, на­пример крючки Фарабефа, раневой канал растяги­вается и при помощи тракционных движений из­влекают пузырь.

В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, и в тех случаях, когда при операции произо­шло нарушение целостности стенки органа, особен­но содержащего большое количество мелких кон­крементов, то во избежание инфицирования ране­вого канала или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что практически неиз­бежно при довольно сильной тракции, мы считаем рациональным удаление пузыря в контейнере. Кон­тейнер может быть или специальным или же приспособлен­ным. В качестве приспособленного контейнера можно применять простерилизованную пластико­вую упаковку 6 х 10 см от системы переливания кро­ви или хирургическую перчатку (стерилизованную без талька). Специальный контейнер на­иболее удобен: его вводят в брюшную полость че­рез 10 мм троакар с помощью специального стерж­ня, а затем он раскрывается как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь поме­щают в контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после рас­ширения канала извлекают из брюшной полости. При использовании приспособленного контейнера трудности могут возникать уже при проведении его в брюшную полость.

Наиболее удобной в этом случае операции лапароскопической холецистэктомии может быть следующая методика: контейнер (пластиковый или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим за­жимом с того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер проводится непосредственно через ра­невой канал при помощи зажима. Попытки прове­сти свернутый приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости через этот раневой ка­нал после этого, как правило, не бывает. При по­мощи зажимов контейнер разворачивается и рас­крывается, и устанавливается таким образом, что­бы его дно было направлено к диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает погружение пузы­ря в контейнер следующий прием: широко откры­тое отверстие контейнера по возможности плоско укладывается на органы, и желчный пузырь зажи­мом кладут в область центра отверстия. Затем контейнер приподнимают зажимами за его проти­воположные края и трясут, чтобы пузырь сместил­ся в область дна контейнера. Этот прием значи­тельно эффективней попыток проведения пузыря в контейнер, удерживаемый на весу. После кон­тейнер с пузырем извлекают через параумбиликальный доступ после его расширения. Извлече­ние пузыря в контейнере также имеет определен­ные особенности. Так, после извлечения краев контейнера наружу его края растягивают руками так, чтобы орган стал виден в глубине раны. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как если просто тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться и содержимое пузыря, либо он сам ускользнет в брюшную полость.

После извлечения пузыря при операции лапароскопической холецистэктомии выполняют ушивание параумбиликального доступа. Отдельные авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. Однако в параумбиликальной точке, через которую извле­кают пузырь, такое условие наблюдается крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев на апоневроз приходиться накладывать швы. Зачас­тую хирург находится в трудном положении: стрем­ление получить максимальную косметичность пу­тем выполнения минимального кожного разреза вступает в противоречение с техническими трудно­стями ушивания апоневроза в глубине узкого ране­вого канала. Наложение швов можно осуществить двумя путями. Один из них «традиционный», при ко­тором хирург использует иглодержатель и малень­кую иглу с высокой кривизной, при этом манипуля­ции можно облегчить, захватив края разреза апо­невроза зажимами. Как правило, всего требуется 2-3 узловых шва.

Второй способ ушивания раневого канала при операции лапароскопической холецистэктомии — ис­пользование длинных игл, имеющих ручку и «ушко» для нити на рабочем конце. Применение этого спо­соба затруднено тем, что герметичность брюшной полости после извлечения пузыря утрачивается, и для осуществления визуального контроля прихо­дится приподнимать переднюю брюшную стенку крючками. Значительно облегчает ушивание узкой раны использование конического обтуратора, имеющего боковые отверстия для прямой иглы. Для визуального контроля при этом оптимально использование угловой оптической трубки, проводимой через субксифоидальный про­кол. После завершения ушивания параумбикального доступа выполняют эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания кро­ви, что может потребовать наложения дополнитель­ных швов.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия в Израиле – больница Ихилов

После восстановления герметизма брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии производят повторный осмотр, макси­мально аспирируют промывную жидкость и, если нужно, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической холецистэкто­мии до сих пор находится в стадии изучения. Все больше авторов склоняются к тому, что после гладко выполненной операции рутинного дрени­рования брюшной полости не требуется. Дренаж устанавливают только по показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, «грязно» протекавшая операция). Тонкий дренаж проводят через один из боковых 5 мм троакаров, его конец захватывают зажимом, проведенным через другой 5 мм троакар, и устанавливают в подпеченочном пространстве. Многие хирурги считают, что дренаж ставить удобнее, пока пузырь еще не отделен полностью от печени. После этого газ из брюшной полости начинают медленно выпускать, и по мере опускания перед­ней брюшной стенки дренаж слегка подтягивают, следя за тем, чтобы он не перегибался в брюшной полости.

Извлечение трокаров из брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии вы­полняют под визуальным контролем. При этом в брюшную полость вводят какой-либо электроинст­румент, например ложковидный электрод или за­жим, и по инструменту троакар извлекают. Это не­обходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через прокол было можно выполнить элект­рокоагуляцию раневого канала при извлечении эле­ктроинструмента. Эндоскопический контроль вы­полняют также при извлечении субксифоидального троакара: при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется по­слойно.

Наложение швов на кожу выполняют обычным для хирурга способом. Швы можно заменить металли­ческими скобками.