Лапароскопическая холецистостомия

Операцией, на примере которой наиболее убедитель­но могут быть продемонстрированы возможности лапароскопической хирургии, является лапароскопическая холецистостомия. Ре­зультаты применения лапаротомного варианта этого вмешательства сегодня мало кого удовлетворяют. Холецистостомию обычно применяют для уменьшения риска хирургического лечения у наиболее тяжелых больных, в то время как по травматичности она немногим уступает холецистэктомии.

Видео: Лапароскопическая холецистостомия у кота, внешнее.mpg

 Лапароскопическая холецистостомия

Прежде чем перейти к изложению техники выполне­ния лапароскопической холецистостомии, следует остано­виться на некоторых общих особенностях лапароскопии при остром холецистите и заболеваниях, осложненных длительной механической желтухой.

Наряду с собственно воспалительными изменениями стенки желчного пузыря и окружающих органов и тканей одним из ведущих признаков продолжающегося острого холецистита является наличие внутрипузырной гипертензии. Наиболее надежным способом выявления выражен­ной гипертензии служит пальпация желчного пузыря манипулятором. При наличии гипертензии желчный пу­зырь почти не деформируется при пальпации и смеща­ется, не меняя формы. В ряде случаев пальпацию можно осуществить надавливанием одним пальцем через перед­нюю брюшную стенку с наблюдением через лапароскоп. “Зыбление” желчного пузыря свидетельствует об отсут­ствии внутрипузырной гипертензии. В ходе исследования следует помнить, что чисто визуальная оценка напря­женности пузыря по его форме, размерам и т. д. часто бывает ошибочной, так же как и результаты пальпации желчного пузыря концом лапароскопа. В последнем слу­чае в момент контакта оптики с органом хирург теряет визуальный контроль и не может точно знать, какой орган он пальпирует.

У больных с хирургическими заболеваниями желчных путей, и особенно при остром холецистите, желчный пу­зырь часто оказывается закрытым большим сальником. Косвенные признаки заболевания в виде гиперемии па­риетальной брюшины, наложения фибрина, выпота или воспалительных изменений в окружающих органах не всегда выражены, а для решения вопросов хирургиче­ской тактики необходимо видеть желчный пузырь. Кроме того, наметить доступ через брюшную стенку можно лишь после осмотра желчного пузыря. Поэтому, прежде чем приступать к холецистостомии, необходимо освобо­дить дно пузыря переведением больного в положение Фовлера с поворотом на левый бок или с помощью мани­пуляций. В качестве манипулятора можно использовать сам лапароскоп. Для этого оптическую трубку заводят за участок сальника, расположенный наиболее высоко, и осторожно смещают его вниз, используя максимальную площадь поверхности лапароскопа. Увеличение площади соприкосновения инструмента и органа позволяет избе­жать болезненных ощущений у пациента. Если не уда­ется отделить сальник лапароскопом, то следует ввести манипулятор. Выбор точки введения манипулятора про­водится с учетом требований основ лапароскопической хирургии—манипулятор и лапароскоп в зоне манипу­лирования должны образовывать достаточный угол опе­рационного действия, по крайней мере, он не должен быть меньше 25°. Другой принцип заключается в перемещении органов максимальной площадью ребра манипу­лятора, а не его концом, что позволяет значительно уменьшить неприятные ощущения у больного. Точка введения манипулятора должна отстоять от точки про­текции дна желчного пузыря на 15—20 см. Выполнение последнего условия не является обязательным. При до­статочном навыке лапароскописта можно использовать для введения манипулятора точку проекции дна желч­ного пузыря и работать в брюшной полости концом манипулятора. Это создает некоторые технические не­удобства и требует осторожности, но позволяет избежать дополнительного прокола брюшной стенки и использовать рану после введения манипулятора для наложения холецистостомы.

Более сложными становятся подготовительные мани­пуляции у больных с перивезикальным инфильтратом. Основной задачей лапароскопии здесь следует считать только определение проекции дна желчного пузыря на брюшную стенку, а не полное освобождение пузыря от сращений. Его значительно проще и безопаснее выпол­нить после вскрытия брюшной полости. Для нахождения .дна желчного пузыря следует тщательно оценивать сте­пень воспалительных изменений на париетальной брю­шине в правом подреберье. Этот простой прием в боль­шей части случаев позволяет приблизительно определить положение желчного пузыря без осмотра самого ор­гана. Далее необходимо уточнить положение правой доли печени, ориентируясь на круглую связку печени и междолевую щель. Здесь нужно попытаться разделить рыхлые воспалительные сращения между краем печени и сальником. Убедившись предваритель­но, что сращения не носят рубцового характера, манипулятором пытаются нащупать слой склеивания фибрином серозных оболочек печени и сальника. В слу­чае рыхлого инфильтрата последний легко разделяется по границе спаянных органов и дно желчного пузыря становится видимым. При выявлении старых рубцовых сращений, определяемых по отсутствию свежих воспа­лительных изменений и наличию в спайках вновь обра­зованных сосудов, лучше продолжить поиск дна желч­ного пузыря из минилапаротомного доступа.

Несколько иначе следует поступать в случаях, когда большой сальник припаян не только к печени, но и к париетальной брюшине. Перед попыткой разделения спаек вводят раствор новокаина в предбрюшинную клет­чатку в зоне предстоящих манипуляций. Для этого под контролем лапароскопии определяют, пальпируя перед­нюю брюшную стенку свободной рукой, наружную про­екцию сращений. Тонкой иглой анестезируют брюшную стенку до апоневроза и меняют иглу на более тол­стую с коротким срезом. Наблюдая через лапароскоп, конец толстой иглы вводят в предбрюшинную клет­чатку на границе сращений и создают тугой инфильтрат новокаином по всему периметру припаявшегося саль­ника. После анестезии сращения разделяют лапароскопом или манипулятором.

В запущенных случаях, когда в результате длитель­ного течения заболевания определяется плотный инфиль­трат, а клинические признаки позволяют заподозрить формирование абсцесса, лапароскопическое разделение сращений недопустимо. Правильнее выполнить разрез в проекции инфильтрата и продолжить операцию через него после отграничения раны от свободной брюшной полости марлевыми салфетками.

Лапароскопическая семиотика изменений печени при механической желтухе достаточно хорошо разработана и описана. Считаем необходимым отметить лишь то об­стоятельство, что типичное зеленоватое прокрашивание паренхимы печени является довольно поздним симпто­мом. На ранних стадиях выявить признаки механической окклюзии протоков позволяют следующие приемы. При­ближение торца лапароскопа к ткани печени дает воз­можность использовать его оптические особенности, и рассматриваемая с расстояния в несколько миллиметров поверхность печени представляется увеличенной. Это помогает обнаружить резко расширенные подкапсульные мелкие протоки, заполненные темно-зеленой желчью, ко­торые отчетливо видны на фоне красноватой паренхимы, Другой прием заключается в осмотре с обычного рас­стояния места надавливания на поверхность печени ма­нипулятором тотчас после его удаления. На месте надав­ливания можно наблюдать быстро исчезающее пятно бледной окраски, что обусловлено уменьшенным крове­наполнением этого участка. При механической желтухе пятно имеет отчетливый зеленоватый оттенок.

Техника выполнения лапароскопической холецистостомии претерпела некоторые изменения со времени ее разработки, способствующие упрощению операции.

Лапароскопическая   холецистостомия троакар-канюлей И.Д. Прудкова. Этим инстру­ментом в 1968 г. была выполнена первая лапа­роскопическая холецистостомия. Целью разработки ин­струмента было создание универсального приспособления для опорожнения желчного пузыря, захватывания его стенки и формирования сви­ща в любых анатомических условиях.

Видео: Лапароскопия, удаление камней желчного пузыря. Laparoscopy, removal of gallstones

Техника выполнения опе­рации первоначально заклю­чалась в следующем. Уточ­нив положение желчного пу­зыря и убедившись, что он достаточно напряжен, в на­меченном месте выполняли прокол и вводили в брюшную полость троакар-канюлю с удаленным полым стилетом. После полного прохождения винтовой головки в брюш­ную полость вводили в цен­тральный канал троакар-ка­нюли полый стилет (длинную иглу для впуска воздуха в систему для внутривенной инфузии) и пунктировали желчный пузырь. Вращая инструмент по ходу часовой стрелки, ввинчивали головку в просвет желчного пузыря через прокол его стенки. В момент полного введения головки в просвет пузыря стенка его оказывалась между наиболее широкой частью головки и цилиндрической частью троакар-канюли. После этого стенку желчного пузыря зажимали путем привинчивания основной трубки к головке. Включали электроотсос, отсасывали желчь и подтягивали желчный пузырь в рану. Если стенку пу­зыря не удавалось извлечь наружу, то холецистостому формировали на самой канюле. Конструкция инстру­мента позволяла при необходимости уменьшать его дли­ну. Для этого извлекали стилет, свинчивали ручку и гайку и разъединяли на две половины основную трубку троакар-канюли. К оставшейся в желчном пузыре части присоединяли резиновую трубку. Через 8—9 дней после операции троакар-канюлю удаляли и в полость желчного пузыря через свищ вводили резиновый дренаж.

Опыт показал, что троакар-канюля вполне работоспособна, но ее конструктивные особенности приводят к существенному усложнению техники операции в простых ситуациях. Кроме того, ее применение затрудняло уда­ление камней из желчного пузыря. Следующий вариант лапароскопической холецистостомии был основан на применении иглы И. Д. Пруд­кова. Инструмент был создан для опорожнения желч­ного пузыря и фиксации его стенки. Вскрытие пузыря, удаление камней и формирование свища выполняли другими инструментами. Эта методика предпочтительна у больных с напряженным желчным пузырем. После диагностического этапа лапароскопии, осмотра желчного пузыря и определения места разреза выполняют анесте­зию брюшной стенки. Наблюдение за новокаиновым предбрюшинным инфильтратом и кончиком иглы для ане­стезии через лапароскоп позволяет еще раз уточнить правильность выбранного доступа. Затем делают разрез кожи длиной 10—12 мм и стилетом прокалывают брюш­ную стенку до брюшины. Канал растягивают при помо­щи иглодержателя Гегара, сосудистого зажима или узких крючков. В конце манипуляции прокалывают парие­тальную брюшину и растягивают отверстие. Через обра­зовавшийся канал вводят изогнутую иглу на зажиме в брюшную полость и временно герметизируют рану вокруг иглы. Для этого накладывают по сторонам раны 2 шва крепкими нитями с захватыванием кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Ассистент перекре­щивает нити и натягивает их концы. В результате края раны плотно смыкаются. В дальнейшем нити позволяют оттягивать переднюю брюшную стенку в виде конуса, увеличивая тем самым зону осмотра и свободу манипу­лирования на желчном пузыре. Вновь вводят в брюш­ную полость газ.

К павильону изогнутой иглы присоединяют выключен­ный электроотсос и под постоянным контролем через ла­пароскоп пунктируют желчный пузырь и ввинчивают иглу по ходу часовой стрелки в его просвет. После вве­дения основного витка шаровидное утолщение на игле прижимают к проколу, герметизируя таким образом желчный пузырь. Затем включают электроотсос и уда­ляют жидкость из полости.

Видео: Cholecystostomy Tube

Стенка желчного пузыря после его опорожнения ста­новится значительно мобильнее, что позволяет легко под­тянуть ее к передней брюшной стенке. Для предупреждения соскальзывания стенки желчного пузыря иглу мед­ленно и постоянно вращают по ходу часовой стрелки. Пневмоперитонеум ликвидируют.

Если дно желчного пузыря удается вывести в рану, его стенку фиксируют двумя прошивными нитями-держалками и вскрывают. Иглу извлекают. Далее произво­дят удаление камней, контрольную холецистоскопию и по показаниям — холецистохолангиографию.

Видео: Лапароскопия Холангиогепатит у кошки Биопсия печени

Вмешательство завершают подшиванием краев раз­реза желчного пузыря к тканям передней брюшной стен­ки. В зависимости от целей операции можно формиро­вать как губовидный, так и трубчатый свищи. Необхо­димость губовидной холецистостомы обычно обусловле­на потребностью в длительном и стойком функциониро­вании свища. Для его создания следует сопоставить швами слизистую оболочку пузыря с кожей. Трубчатый свищ более целесообразен для временного дренирования желчных путей. Чтобы сформировать его, надо сшить стенку желчного пузыря с апоневрозом или париеталь­ной брюшиной.

Применение изогнутой иглы и дополнительных инструментов для формирования свища оказалось более приемлемым в хирургической практике, чем использо­вание троакар-канюли. Следующим этапом упрощения техники стало выполнение всех элементов операции от­дельными инструментами.

Основной вариант лапароскопической холецистостомии. Подготовительные этапы операции, включая формирование доступа через брюшную стенку, не отличаются от описанных выше. Пункцию и опорожнение желчного пузыря производят обычной тол­стой иглой, дополнительной герметизации брюшной по­лости при этом не требуется. При спавшемся желчном пузыре его пункцию и опорожнение не делают. Через прокол брюшины в рану вводят зажим с пробкой, нани­занной на замок зажима до уровня оси замка. Под кон­тролем лапароскопии зажимом захватывают стенку спавшегося желчного пузыря, отверстие в брюшине рас­ширяют, удаляют пневмоперитонеум и выводят стенку пузыря в рану. Дальнейший ход операции соответствует холецистостомии с помощью иглы И. Д. Прудкова. При­менение этого варианта оказалось более удобным в практическом отношении и получило наибольшее рас­пространение.

Для осуществления холецистостомии в технически сложных условиях (высокое расположение желчного пу­зыря, сморщенный желчный пузырь, внутрипеченочное его расположение, наличие лапароскопически нераздели­мого инфильтрата и т. д. ) был разработан еще один ва­риант лапароскопической холецистосто­мии с использованием минилапаротомии. В намеченном во время лапароскопии месте выполняют послойный разрез длиной 3—4 см на всю глубину перед­ней брюшной стенки. Марлевыми полосками отгоражи­вают свободную брюшную полость и вводят в рану узкие крючки типа Фарабефа. Обычными инструментами отде­ляют сальник от печени и дна желчного пузыря. Под контролем зрения пунктируют в области дна желчный пузырь иглой И. Д. Прудкова, опорожняют его и под­тягивают к ране. Дно фиксируют двумя нитями-держал­ками и вскрывают. После удаления камней и холецистоскопии формируют холецистостому “на протяжении”. Техника выполнения ее несколько отличается от обще­принятой. Сейчас мы полностью отказались от формиро­вания свища в виде чернильницы-“непроливашки” (по­гружением стенки желчного пузыря рядом последова­тельно наложенных кисетных швов) и применяем более простой вариант холецистостомии. Герметизация свища достигается одной, реже двумя обвивными лигатурами, которые в нескольких точках субсерозно фиксированы к стенке желчного пузыря вокруг разреза. В слу­чае выраженной деструкции стенки пузыря или перивезикального абсцесса рядом с холецистостомической труб­кой устанавливаем сигарный тампон. Рану брюшной стенки ушиваем до дренажа и тампона.

В послеоперационном периоде после купирования острых воспалительных изменений в билиарном тракте и устранения холестаза проводим тщательное обследова­ние желчных путей с использованием рентгенологичес­ких методов (холецистохолангиография, рентгенотелевизионная холескопия), чресфистульной эндоскопии (чресфистульная холецистоскопия, холецистохолангиоскопия) и т. д. Результаты этих исследований имеют решающее значение при определении тактики последующего лече­ния и выборе объема операции.

Тактика дальнейшего лечения в основном определя­ется степенью улучшения состояния больного после хо­лецистостомии. Если состояние больного в “холодном” периоде позволяет, то на 2-м этапе лечения применяем традиционные хирургические операции на желчных пу­тях – холецистэктомию с вмешательствами на протоках и БСДК при желчнокаменной болезни, радикальные и паллиативные операции при опухолях панкреатодуоденальной зоны и т. д.

Если состояние больного не позволяет уверенно рас­считывать на успешный исход операции с использовани­ем лапаротомного доступа, прибегаем к паллиативному лечению.