Лапароскопическая холедохолитотомия

Холедохолитиаз — одно из самых распростра­ненных осложнений желчнокаменной болезни, и крайне актуальна разработка вопросов его диагнос­тики, лечения и оперативной техники в аспекте эн­доскопической хирургии.

По мере накопления опыта лапароскопической холецистэктомии, каждый хирург рано или поздно сталкивается с необходимостью решить вопрос о возможности лапароскопического лечения холедохолитиза. К этому его подталкивают все преимуще­ства лапароскопических операций и большое коли­чество больных этим осложнением желчнокаменной болезни. О том, что лапароскопическая холедохолитотомия является следу­ющим логическим этапом в билиарной хирургии по­сле холецистэктомии, можно судить хотя бы по то­му, что сообщения о ней появились практически од­новременно от нескольких авторов.

На основании большого мирового опыта эндоско­пической хирургии можно сказать, что в настоящее время лапароскопическая ревизия общего желчно­го протока при холедохолитиазе может быть выпол­нена по тем же показаниям, что и в классической от­крытой билиарной хирургии. Разумеется, что речь идет об опытном эндоскопическом хирурге, хорошо владеющем техникой эндоскопического шва, и при наличии технических возможностей для полноцен­ной ревизии, а именно возможностей для интраоперационной холангиографии и фиброхоледохоскопии.

Техника лапароскопической холедохолитотомии

Лапароскопическая холедохолитотомия осуществляется из 5 про­колов: 10 мм проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5 мм проколы по среднеклю­чичной и передней подмышечной линии справа и один дополнительный 5 мм прокол по среднеклю­чичной линии слева.

При лапароско­пической холедохолитотомии вначале выполняют холедохотомический этап операции, и затем уда­ляют желчный пузырь, так как создать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно, лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь.

Лапароскопическая холедохолитотомия начинается, как при холецистэктомии, с выделения шейки пузыря, пу­зырного протока и пузырной артерии. После этого, по принципам классической хирургии желчных пу­тей, выполняется наложение одной клипсы на пу­зырный проток ниже желчного пузыря с целью предотвращения миграции камней в холедох.

После этого используют прием, разработанный для освобождения от тракции за пузырь одного из боковых зажимов. Для этого под пузырный проток подводят длинную лигатуру, оба конца которой за­хватывают зажимом и выводят из брюшной полости вместе с троакаром. Троакар повторно вво­дят через ту же точку, через него проводят зажим, фиксируют дно пузыря и отводят его в цефаличес­ком направлении. Концы нити, выведенные экстра­корпорально, фиксируют обычным зажимом: тракция за эту нить в сочетании с цефалической тракцией дна пузыря позволяет создать адекватную экспо­зицию подпеченочного пространства, в то же время один боковой троакар освобождается для выполне­ния тонких манипуляций.

После этого продолжается препаровка в сторону холедоха. Ориентир для такой препаровки — пузыр­ный проток. Идя по нему, хирург, как правило, нахо­дит переднюю стенку холедоха, хотя, конечно же, следует иметь в виду и самые разнообразные воз­можные анатомические варианты (в том числе впа­дение пузырного протока в холедох с правой сторо­ны и очень низкое впадение пузырного протока, за двенадцатиперстной кишкой). Натяжение пузырного протока за нить существенно облегчает работу. Кроме этого, при выделении передней стенки холедоха хирург обязательно должен работать двумя руками, ис­пользуя в качестве пинцета атравматичный зажим, проведенный через пятый боковой порт в левом подреберье. Этим зажимом приподнимают брюши­ну и пучки соединительной ткани, покрывающие пе­реднюю стенку холедоха, и мелкими порциями пе­ресекают их при помощи электрокрючка в режиме очень тонкой и нежной коагуляции, включая элект­рокоагулятор буквально на доли секунды. Кроме этого, следует использовать тех­нику тупой препаровки, используя маленький тупфер, зажатый в зажиме, и проводимый через субксифоидальный порт. Кроме этого, большое удобст­во в процессе такого выделения может давать дает промывание зоны манипулирования физраствором через трубку аспирации-ирригации, также проводимую через троакар в левом подреберье. Данной трубкой можно работать и как манипулятором, одновременно используя по прямому на­значению.

Передняя стенка холедоха выделяется на участке, достаточном для холедохотомии, аналогично открытой операции. После этого ближе к левому краю холедоха накладывают шов-держалку.

Для наложения швов-держалок можно использовать как круглую, так и лыжеобразную атравматическую иглу с тонкой нитью. Длина нити должна составлять не менее 40 см. Кроме этого, желательно применять монофиламентную нить, так как следует избегать пилящего эффекта нити при ее протаскивании через раневой канал на тонкой стенке холе­доха. После прошивания концы нити-держалки из­влекают из брюшной полости через субксифоидальный прокол вместе с троакаром. После этого троакар вновь вводят через ту же точку, а нить за­хватывают зажимом экстракорпорально. Иногда хирург испытывает трудности при наложении этой держалки через субксифоидальный порт, поскольку иглодержатель может оказываться непосредственно над холедохом. В таком случае облегчить нало­жение шва можно, использую более прямую иглу, или проводя иглодержатель через левый боковой троакар. Правую держалку вообще не накладывают, а ее функцию выполняет тракция, приложенная за пузырный проток.

При лапароскопической холедохолитотомии пе­ред началом вскрытия холедоха может быть целесо­образно в подпеченочном пространстве рядом с гепатодуоденальной связкой расположить контейнер для сбора камней. Особенно это можно рекомендо­вать в случаях, когда при дооперационной РХПГ бы­ли выявлены множественные конкременты холедо­ха. Тогда после извлечения из холедоха их сразу же помещают в контейнер и не теряют в брюшной по­лости.

Вскрытие холедоха очень удобно делать при по­мощи микроножниц. При лапароскопи­ческой холедохотомии, учитывая увеличение, высо­кую освещенность и использование микроножниц, удается четко увидеть и отдельно вскрыть адвенти­циально-мышечный слой холедоха и слизистую оболочку В процессе вскрытия холедоха обычно от­мечается незначительное кровотечение из его адвентиции и мышечно-эластического слоя. Такое не­избежно возникающее кровотечение останавлива­ют прицельной точечной коагуляцией при по­стоянном промывании зоны оперирования физиологическим раствором. Для этого электро­крючок, имеющий канал для промывания, распола­гают свободным концом вниз, на зону кровотечения через шприц подают немного физиологического раствора, и в текущей струе жидкости четко видна кровоточащая точка. К ней подводят конец крючка и на доли секунды включают электроток. Так как кровотечение незначительно, оно, как правило, ос­танавливается. Пренебрегать такой остановкой кровотечения не следует, так как оно будет сильно затруднять последующие манипуляции. Просвет хо­ледоха вскрывают микроножницами на протяжении 1 см, затем при необходимости расширяют.

Видео: Лапароскопическая аппендэктомия с лигированием брыжейки

Просвет холедоха желательно обследовать с при­менением фиброхоледохоскопа. Оптимально, если есть возможность соединить фиброхоледохоскоп с телекамерой и поключить к видеомонитору. При вы­полнении холедохоскопии через холедохотомическое отверстие холедохоскоп направляют в сторону печени, затем в сторону двенадцатиперстной киш­ки. Выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков. По выявлении конкремента его захваты­вают корзиной и выводят через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где поме­щают в контейнер. При необходимости процедуру повторяют. После удаления конкрементов выполня­ют контрольную холедохоскопию.

Для ревизии холедоха через пузырный проток можно использовать тонкий фиброхоледохоскоп. При исполь­зовании данного аппарата нет необходимости при­бегать к баллонной дилятации пузырного протока. Данный холедохоскоп вводим через 5 мм троа­кар по среднеключичной линии. Однако проведение данного инструмента просто через троакар нераци­онально: во-первых, при этом невозможно обеспе­чить герметизм, и во-вторых, практически неизбеж­но возникновение скальпированного повреждения нежной резиновой оболочки фиброскопа об острые края троакара. Для выполнения холедохоскопии че­рез пузырный проток целесообразно использовать 4,5 мм адаптер, что обеспечивает герметизм, и пре­дотвращает травмирование оболочки холедохоскопа. Учитывая тонкость инструмента, для обеспече­ния расправления стенок холедоха можно вводить физиологический раствор не самотеком через сис­тему, как это обычно делается, а подключать к пат­рубку холедохоскопа магистраль от аквапуратора, что дает адекватный поток жидкости.

При наличии широкого пузырного протока вос­пользоваться обычным холедохоскопом. После того, как манипуляции на холедохе в одном направлении выполнены, инструмент вводят в дру­гом направлении. Кроме этого, холедохоскопию можно использовать и просто как контрольный спо­соб обследования после удаления камней другими способами. При крупных одиночных камнях,  верифицированных до операции на ос­новании РХПГ, холедохоскопию можно не приме­нять. В этих случаях можно удалить конкременты другими способами. Полнота удаления камней в таком случае контролируется рентгеноло­гически.

Помимо холедохоскопического способа удаления конкрементов из холедоха рутинно используют: за­хват корзиной Дормиа без холедохоскопа- извлече­ние при помощи катетера Фогарти- вымывание кон­крементов жидкостью через катетер- захват зажимами различного вида.

Изучив весь ряд этих технических способов, мож­но сделать вывод, что наиболее практичен способ вымывания камней сильной струей через катетер и удаление их зажимами. Очень удобен для этой цели зажим-ротикулятор который позволяет изгибать рабочую часть инструмента почти на 90°, что дает возможность удобно  вводить его по оси холедоха как вверх, так и вниз.

Видео: TEP , laparoscopic hernia repair

В редких случаях перечисленные способы удаления-камней эффекта не дают. Чаще всего в такой ситуации речь идет о вколоченных камнях холедоха. В такой ситуации наиболее рациональным решением будет переход на открытый доступ. Как и в открытой билиарной хирургии, манипуляции на холедохе можно закончить различными способами.

Дренирование холедоха по Kehr при лапароскопической холедохолитотомии.

Технически дренирование холедоха по Kehr при лапароскопической холедохолитотомии выполняют следующим образом. Через субксифоидальный троакар в брюшную полость в сложенном состоянии вводят Т-образный дренаж. Дренаж вводят полностью, его свободный конец должен быть заглушен, чтобы предотвратить затекание по нему желчи в брюш­ную полость после его установки, так как он оста­ется в брюшной полости до конца операции (заглу­шить его можно путем перевязки нитью). Попереч­ное колено Т-образного дренажа захватывают за­жимом и помещают в холедох. При этом можно начать как с введения в направлении печени, так и вниз, в сторону двенадцатиперстной кишки. После введения одного колена трубки в холедохе дренаж удерживают другим зажимом, в это время вводят второй конец дренажа. Скорее всего, лапароскопическое введение дренажа в холедох осуществляется технически легче, чем при откры­той операции.

Холедохотомическое отверстие ушивают до дре­нажа рассасывающимся тонким непрерывным швом на атравматической игле.

В начале освоения методики часто испытыва­ют значительные трудности при ушивании холедохотомического отверстия от верхнего его угла до дренажа ввиду того, что Т-образный дренаж высто­ял практически перпендикулярно из холедоха, тем самым перекрывая как зону осмотра, так и прост­ранство для манипулирования. Кроме того, игло­держатель, проведенный через субксифоидальную гильзу, располагается практически над зоной раз­реза, что значительно снижает маневренность инст­румента. Для преодоления этих трудностей наиболее удобно выполнять ушивание холедохотомическое отверстие иглодержателем, проведенным через прокол в левом подреберье. При этом ось иглодержателя и направление холедохотомического разреза оказываются приблизитель­но по одной линии, а игла, фиксированная инстру­ментом, приблизительно перпендикулярна к разре­зу холедоха, что наиболее рационально. Чтобы из­бежать перекрытия видимости Т-образным дренажом, предлагаем следующий прием: выстоящий из холедоха конец дренажа проводят в окно между пузырным протоком и печенью, при этом он фиксируется и сдвигается вверх, осво­бождая зону манипуляций. Появляет­ся возможность ушивания разреза от нижнего угла холедохотомического разреза до дре­нажа.

После герметизации разреза длинный свобод­ный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для введения жидкос­ти с целью проверки герметичности ушивания и для выполнения контрольной холангиографии (ес­ли это необходимо). Шприцем медленно вводят небольшое количество физиологического раство­ра, при этом наблюдают за состоянием линии шва. Если просачивания жидкости через шов нет, герметизм считают достаточным. Если полной герметичности нет, что проявляется в виде подте­кания жидкости, можно наложить дополнительный шов.

В тех случаях, когда имеются крупные одиночные камни без явлений холангита, холедохотомическое отверстие можно полностью закрыть швом. При этом целесообразно вы­полнить дренирование холедоха пузырный проток. При этом используют тонкий катетер, при обяза­тельном условии надежной фиксации катетера к пу­зырному протоку, так как он имеет тенденцию к лег­кому смещению. Наиболее надежно использовать двойную фиксацию. Одна из фиксирующих лигатур должна быть прошивной, с захватом стенки пузыр­ного протока, вторая лигатура — циркулярная, на­кладываемая ближе к холедоху на 3-4 мм.

Выведение наружу Т-образного дренажа и дрена­жа, проведенного через культю пузырного протока, имеет свои особенности по сравнению с открытой хирургией. Из литературы известно, что дре­нажи, помещенные в брюшную полость лапароскопически для проведения перитонеального диализа при хронической почечной недостаточности, оста­ются свободными в течение очень длительного вре­мени. Также описано несколько случаев лапароско­пических холецистэктомий у больных, которым ра­нее устанавливался вентрикуло-перитонеальный шунт по поводу внутричерепной гипертензии, при­чем перитонеальная часть шунта была установлена лапароскопически. При ЛХЭ ни в одном случае в брюшной полости не было спаечного процесса и ко­нец шунта лежал свободно в брюшной полости и функционировал.

Это дает основание полагать, что выведение дренажей холедоха через брюшную по­лость может быть рискованным, и грозит тем, что такой дренаж не будет отграничен брюшиной. Для профилактики спаечного процесса вокруг дренажа в подобных случаях предлагаем способ выведения дренажей по ло­жу желчного пузыря. Для этого его фиксируют шва­ми в двух местах — в области шейки пузыря и в области дна. Дренаж, вы­веденный таким образом, будет неминуемо отгра­ничен спаечным процессом, развивающимся между ложем и боль­шим сальником.

После завершения холедохотомического этапа операции пузырный проток пересекается, и желч­ный пузырь удаляют по обычной методике. Т-об­разный дренаж полностью находится в брюшной полости. Удаленный пузырь по­мещают в тот же контейнер, где уже находятся кон­кременты, удаленные из холедоха. После этого производят заключительную санацию подпеченочного пространства, Т-образный дренаж выводят через среднеключичный прокол вместе с троака­ром, через передне-аксиллярный прокол дрениру­ют подпеченочное пространство. После этого телескоп перемещают в субксифоидальный прокол, че­рез умбиликальный прокол вводят зажим, которым захватывают контейнер, содержащий конкременты и пузырь. Умбиликальный прокол косметически расширяется, контейнер извлекают из брюшной полости, дефект герметически закрывается, и вновь накладывают пневмоперитонеум. Выполняют визуальный контроль правильности стояния обоих дренажей, при необходимости их корректируют при помощи зажима, проведенного из левого под­реберья. Затем, постепенно выпуская газ из брюш­ной полости, дренажи подтягивают под зритель­ным контролем так, чтобы опускающаяся брюшная стенка не вызвала деформации прямого хода дре­нажа. После этого дренажи фиксируют кожным швом по обычной методике.

В том случае, когда в холедохе имеются единич­ные конкременты и нет явлений холангита, хирург может выбрать такую тактику, как полное ушивание разреза гепатикохоледоха с одновременным дре­нированием желчных путей через культю пузырного протока. С этой целью пузырный проток вскрывают микроножницами на 1/2 его просвета, и в него вводят тонкую дренажную трубку диаметром 2-4 мм, с закругленным концом и несколькими бо­ковыми отверстиями. На расстоянии около 4 см от вводимого конца вокруг трубки должна быть плотно фиксирована тонкая рассасывающаяся нить с атравматической иглой. Эту нить использу­ют для прошивания края пузырного протока. После этого концы нити завязывают. Кроме этого, накладывают дополнительную цирку­лярную лигатуру на 5-7 мм ниже первой прошивной лигатуры. Таким образом, дренаж, вве­денный через пузырный проток, оказывается на­дежно фиксированным прошивной лигатурой. Это очень важная техническая деталь: опыт показывает, что тонкие дренажи пузырного протока, фиксиро­ванные простой перевязкой, легко выскальзывают с последующим подтеканием желчи в брюшную по­лость. После фиксации дренажа холедохотомичес­кий разрез полностью ушивают узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся синте­тической нитью. Дальнейший ход опера­ции заключается в удалении желчного пузыря и вы­ведению дренажа наружу. Техника этих этапов не отличается от описанной ранее.

Таким образом, мировая эндохирургическая практика показывает, что с накоплением опыта ста­новится возможно выполнять лапароскопическую холедохолитотомию даже в технически трудных ситуациях.

Из книги Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Емельянов С.И.