Лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза

Видео: Поясничная дискэктомия и фиксация позвонков L4-S1

Лапароскопические операции чрезвычайно измени­ли общую хирургию. К преимуществам лапароскопи­ческой хирургии относят такой технический фактор, как улучшение видимости анатомического образова­ния, и такие человеческие факторы, как уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдро­ма, ранняя выписка из клиники и отсутствие послеопе­рационного пареза кишечника. Малоинвазивная тех­ника распространилась и на операции на пояснично- крестцовом отделе позвоночника. В этой главе описан передний лапароскопический доступ к пояснично- крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза. Такой доступ к нижнему отделу позво­ночника технически затруднен из-за расположенных здесь сосудистых, нервных и висцеральных структур.

В соответствии со статистическими данными На­ционального института здоровья (National Institutes of Health), в США ежегодно проводят примерно 400000 операций на пояснично-крестцовом отделе позво­ночника. Для снижения частоты послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации было разработано несколько минимально инвазивных операций. К ним относятся лапароскопиче­ский, эндоскопический, чрескожный доступы и минидискэктомия. В этой статье внимание сосредоточено на переднем лапароскопическом доступе в связи с тем, что он оказался наиболее распространенным доступом к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, используемым общими хирургами.

Первое сообщение о патологии межпозвонкового диска опубликовал Virchow в 1857 г. В 1909 г. Oppenheim и Krause описали нижний срединный позвоночный до­ступ для резекции «эндохондромы». Obenchein провел в 1991 г. первую частичную дискэктомию посредством лапароскопического доступа. В настоящее время передний лапароскопический доступ служит для мно­жества различных манипуляций на позвоночнике, включая дискэктомию и спондилодез. Лапароскопиче­ская и открытая операции имеют сходные летальность и частоту послеоперационных осложнений. Кроме того, недавно проведенные ретроспективные обзоры показали равную эффективность открытого и мини­мально инвазивного доступа в руках опытных хирур­гов.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕДНЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Передний лапароскопический доступ к пояснично- крестцовому отделу позвоночника имеет несколько особенных преимуществ перед задним доступом, ко­торый, однако, используют чаще. Передний доступ позволяет избежать рассечения задних мышц или свя­зок и вскрытия позвоночного канала. Как результат, при осуществлении переднего доступа реже отмечают послеоперационный хронический болевой синдром и эпидуральный фиброз. При данном виде доступа значительно снижена интенсивность острых после­операционных болей и потребность в наркотических препаратах. Передний лапароскопический доступ характеризуется, помимо этого, более короткой про­должительностью госпитализации и скорейшим вос­становлением функции кишечника при проведении одноуровневого спондилодеза межпозвонкового про­странства.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Общая частота послеоперационных осложнений при переднем лапароскопическом доступе состав­ляет 5%, что сравнимо с открытой операцией. Ча­стота повреждения крупных сосудов в большинстве опубликованных серий варьировала от 2,1 до 25%. Для доступа к межпозвонковому диску, необходимо отвести ректосигмоидный отдел обо­дочной кишки вправо. Затем нужно отвести общие подвздошные вены и артерии в латеральном направ­лении для полного обнажения межпозвонкового диска. В опубликованных сериях исследований наи­более часто повреждалась правая внутренняя под­вздошная вена. Следует также найти и лигировать срединные крестцовые сосуды или прижечь их с по­мощью биполярного коагулятора. Избыточная диссекциия над крестцовым мысом может привести к кровотечению из пресакрального венозного спле­тения. Кроме того, вдоль превертебральной фасции в продольном направлении лежит парасимпатиче­ская нервная цепь. Это образование нужно полно­стью мобилизовать тупым путем с минимальным применением коагуляции для того, чтобы избежать повреждения парасимпатических нервов, которое может вызвать ретроградную эякуляцию у мужчин. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном Regan et al., авторы сравнили ре­зультаты открытого и лапароскопического спондилодеза позвоночника. Было доказано, что лапаро­скопический доступ — безопасный и эффективный способ лечения одноуровневого дегенеративного заболевания диска по сравнению с открытой опера­цией. Вследствие небольшого количества пациентов, которые подверглись многоуровневым операциям, определенных заключений сделать нельзя. Иссле­дователи, кроме того, показали, что частота ослож­нений находится в обратной зависимости от опыта хирурга, и предложили установить длительность курса обучения в 5-10 операций. Escobar et al. в своем ретроспективном обзоре сравнили видеола­пароскопический и открытый методы спондилодеза спинного мозга. Их данные показали, что при про­ведении лапароскопии с инсуффляцией отмечалось повышенное количество сосудистых повреждений, а нейрогенные проблемы были характерны только для трансперитонеальной техники с инсуффляцией. Обзор большинства серий показал, что наиболее часто встречаются следующие осложнения перед­него лапароскопического доступа: длительный по­слеоперационный парез кишечника, ретроградная эякуляция, тромбоз бедренной вены и послеопера­ционная инфекция. Имеется несколько сообщений о повреждениях крупных сосудов и органов мочепо­ловой системы.

При некоторых мультиуровневых процедурах луч­ше обнажать только один уровень и работать на нем. Попытка работать на нескольких уровнях сразу может привести к окклюзии общей подвздошной артерии или значительному повреждению места слияния об­щих подвздошных вен и нижней полой вены.

Наиболее частой причиной повторной операции после лапароскопического спондилодеза может быть неадекватная дискэктомия, которая характеризуется рецидивирующим болевым синдромом или радикулопатией и обычно требует задней стабилизации или от­крытого доступа. Такая ситуация отмечается пример­но в 10% случаев. Другим недостатком переднего лапароскопического доступа может послужить тот факт, что межпозвонковое пространство доступ­но только слева, в результате чего доступ к некоторым частям диска затрудняется. Хотя большинство из опу­бликованных исследований показывают отличные клинические результаты в отношении уменьшения выраженности симптомов, продолжительности госпи­тализации и восстановления функции, рандомизиро­ванные контролируемые исследования для обоснова­ния выбора в пользу лапароскопического доступа пока проведены не были.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Лапароскопическая поясничная дискэктомия

Видео: Операция - удаление грыжи межпозвонкового диска на шейном уровне.

Пациенты, которые подвергаются лапароскопической поясничной дискэктомии, должны иметь преимуще­ственно корешковую боль в ноге, которая сопрово­ждается болью в спине. При физикальном обследова­нии у пациента должны быть обнаружены признаки радикулопатии, к которым относятся положительный результат теста поднятия прямой ноги, рефлекторная асимметрия и нарушения чувствительности. Клиниче­ские данные пациента должны коррелировать с гры­жей ипсилатерального диска на соответствующем уровне позвоночного столба, что лучше всего опреде­ляется при МРТ. Кроме того, попытки консервативно­го лечения, включая применение физиотерапии и не­стероидных противовоспалительных средств, должны быть неудачными.

Лапароскопический спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника

Пациенты, отобранные для лапароскопического спон­дилодеза, должны иметь в анамнезе боли в нижней ча­сти спины, обычно сопровождающиеся болью в ноге. Неоперативное лечение, проводившееся как минимум 3 мес, должно быть неудачным. Кроме того, у пациентов должны иметься данные рентгенографических методов (обзорной рентгенографии, КТ или МРТ), которые под­тверждают наличие патологии межпозвонкового про­странства. В идеальном случае у пациента не должно быть лишней массы тела, ему следует пройти исследова­ние сосудистой анатомии (наиболее важные отделы — аорта и нижняя полая вена краниальнее межпозвонко­вого диска L5-S1). Относительное противопоказание — наличие в анамнезе множества операций на органах брюшной полости и таза. Такие операции часто приво­дят к образованию множества спаек и, возможно, к на- рушениию анатомии тазовых структур.

Выбор доступа

Межпозвонкового пространства легче всего до­стичь с помощью переднего лапароскопического доступа. К другим доступным хирургу методам от­носятся перкутанный, эндоскопический и недавно введенный в практику открытый мини-доступ. Методика переднего лапароскопического спондилодеза довольно стандартизирована и обсуждается ниже. Однако в последние годы были доказаны преимуще­ства эндоскопических ретроперитонеальных методов. В связи с тем что межпозвонкового пространства нельзя достичь с помощью ретроперитонеальной эн­доскопической операции, для тех пациентов, которым требуется спондилодез на многих уровнях пояснично- крестцового отдела позвоночника, включая пред­почтительным доступом будет передний лапароскопи­ческий. Очень важно, чтобы хирург, который проводит минимально инвазивную операцию, был хорошо зна­ком с техникой операции и анатомией.

Видео: Хирургия шейного отдела позвоночника - Цервикальная ламинэктомия

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Наряду со стандартным лапароскопическим инстру­ментарием для проведения этой операции необходимо высококачественное видеооборудование, позволяю­щее визуализировать мелкие сосуды в ретроперитоне­альной жировой клетчатке. Для адекватной визуали­зации межпозвонкового пространства рекомендуют применять лапароскоп с 45- или 30-градусной оптикой. Фиксацию грудного и поясничного отделов позвоноч­ника осуществляют с помощью Z-пластины (Z-plate, Sofamor-Danek, Memphis, TN) или системы «Bagby And Kuslich» (ВАК) соответственно.

Видео: Операция - удаление грыжи межпозвонкового диска

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника, продемонстри­рованная здесь, — модификация, описанная Sachs и Schwaitzberg. Пациента укладывают на спину со слегка согнутыми коленями и бедрами. После общей анестезии устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея, кожу пациента обрабатывают и обкладывают от мечевидного отростка до лобкового симфиза, а в латеральном направлении —до подвздошных остей. Необходимо использовать операционный стол, пропускающий рентгеновские лучи, если для установки металлоконструкции на шурупах необходима рентгеновская С-дуга. Через периумбиликальный разрез в брюшную полость устанавливают троакар Хэссона. Далее — инсуффляция брюшной полости углекислым газом до давления 15 мм рт.ст., после чего операционный стол переводят в 30-градус­ное положение Тренделенбурга, что способствует смещению кишечника в краниальном направлении. Два 5-миллиметровых троакара устанавливают в области средней части пути, кото­рый проходит нижняя эпигастральная артерия между пупком и лоном. Ретракторы, введенные через эти порты, исполь­зуют для отведения кишечника от крестцового мыса. После идентификации межпозвонковых пространств  L5-S1 и ретракции сосудов вводят 18-миллиметровый надлобковый порт параллельно необходимому межпозвонковому простран­ству. Перед установкой 18-миллиметрового порта в нужное межпозвонковое пространство первоначально устанавливают перкутанный гвоздь Штейнманна. Для того чтобы обнажить брюшину, покрывающую межпозвонковое пространство L5-S1 сигмовидную и слепую кишку отводят в латеральном направлении. Брюшину на этом участке осторожно рассекают. Путем тупой диссекции диссектором Kitner и атравматическими зажимами ткани забрюшинного пространства раздвигают в продольном направлении и находят подвздошные и срединные крестцовые сосуды. Электрокоагуляцию используют точечно во избежание повреждения парасимпатической цепочки и подвздошных сосудов. Срединные крестцовые сосуды клипируют или рассекают биполярным коагулятором. Далее диссекцию продолжают в поперечном направлении вдоль межпозвонкового промежутка L5-S1. Коль­цо очищают в латеральном направлении с помощью диссек­тора Kitner для того, чтобы мобилизовать левую подвздошную вену и правую подвздошную артерию. Гвозди Штейнманна затем осторожно вставляют в межпозвонковый промежуток L5-S1, фиксируя таким образом латеральную поверхность диска, что способствует латеральной тракции этих сосудов. Диск удаляют, иссекая участок передней продольной связки и прилежащее фиброзное кольцо в форме ящика. Длинный модифицированный Cobb применяют для рассечения тканей в межпозвонковом промежутке. Затем диск удаляют с помощью инструмента для удаления гипофиза. После полного удаления содержимого диска и полного очищения межпозвонковый промежуток обследуют и измеряют.

Делают забор костного аутотрансплантата из подвздошного гребня, а затем придают трансплантату требуемые размеры. Нужно придать костному трансплантату трапециевидную форму с отверстием в центре для проведения одиночного шва через него, чтобы облегчить манипуляции с ним внутри брюшной полости. Затем этот участок кости помещают в брюшную полость и вводят его в межпозвонковый промежуток с помощью дистрактора, после чего уплотняют получившееся соединение костной трамбовкой. После введения первого участка кости дистрактор удаляют и вводят второй участок кости для заполнения свободного пространства. Лигатуру, которую использовали для манипулирования костью, срезают и извлекают из брюшной полости. Наряду с аллотрансплантатами для спондилодеза применяют синтетические матрицы, начиненные собственными костными клетками. Матрицы устанавливают лапароскопически, а правильность их установки проверяют с помощью рентгеноскопии. Спондилодез происходит с участием пересаженных клеток костной ткани. Операционный стол разгибают, гвозди Штейнманна удаляют. Проверяют надежность гемостаза и сводят края париетальной брюшины над местом операции. Зашивают фасцию всех лапароскопических портов диаметром более 5 мм с помощью специального сшивающего инструмента. После удаления пневмоперитонеума пациента переводят из положения Тренделенбурга в горизонтальное положение.