Геморрагический ректоколит, дивертикулы толстой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Геморрагический ректоколит встречается редко в нашей стране, и опыт его лечения, следовательно, небольшой. Лучшим способом определения данного заболевания, учитывая, что в большинстве случаев оно локализуется в области прямой и сигмовидной кишок, являются ирригоскопия и ректоскопия (с направленной ректобиопсией). Хирургическое обследование должно уточнить распространение повреждений на остальную часть толстого кишечника и исключить или подтвердить перерождение, которое наблюдается сравнительно часто.
В ранней стадии заболевания стенка толстой кишки и брыжейка воспалены, отечны, инфильтрированы и очень хрупки (на кишечник не следует класть зажимы). В поздней стадии, когда болезнь носит хронический характер, процесс склерозирующего липоматоза превращает толстую кишку в ригидную трубку, местами суженную, в которой мы не распознаем больше гаустр и тений. Кроме толстой кишки, нужно всегда обследовать и терминальный отдел подвздошной кишки, который часто поражается. Это уточнение необходимо потому, что иссечение в пределах пораженных тканей и возможное вскрытие подвздошной кишки в зоне повреждения приводят к тяжелым осложнениям.
Некоторые авторы рекомендуют даже, чтобы рассечение данного отрезка подвздошной кишки производилось под контролем срочной биопсии.
Когда псевдополипозный вид воспаленной и изъязвленной слизистой оболочки свидетельствует при ректоскопии о возможности опухолевого перерождения, нужно проверить и это предположение. Если вид повреждений не является характерным, показана срочная биопсия из лимфатического узла, находящегося рядом с подозрительной зоной, так как диагностическая колотомия сопряжена с риском.
Нередко приходится решать вопрос о закрытии противоестественного заднего прохода, наложенного при предшествующем остром приступе. Невзирая на существующие мнения, утверждающие, что заболевание никогда нельзя полностью вылечить, нам известны случаи длительных исчезновений клинических явлений после наложения противоестественного заднего прохода. Иногда хирург находится в затруднительном положении: он не может определить даже во время операции, соответствуют ли эти клинические «затмения» действительным исчезновениям повреждений, другими словами, имеются ли показания к устранению противоестественного заднего прохода, которого потребовал больной.
Наблюдение 36. Больной П. К., 34 лет, поступил в хирургическое отделение больницы «Граница Рошие» с диагнозом «геморрагический ректоколит, свищ слепой кишки». Восемнадцать месяцев назад появились острые болезненные явления, и после неэффективного терапевтического лечения был наложен противоестественный задний проход на слепую кишку. Отмечалось незначительное улучшение. Через 4 месяца больной снова поступил в Гастроэнтерологический центр с рецидивом клинических явлений. Ирригография, ректоскопия и направленная ректобиопсия выявили характерные повреждения геморрагического ректоколита. В результате терапевтического лечения клинические явления исчезли, так что через 4 месяца больного перевели в наше отделение для закрытия свища слепой кишкой. Результаты хирургического обследования толстого кишечника нормальные, а ревизия слизистой оболочки слепой кишки и начального отдела нисходящей кишки ничего особенного не показывает.
После взятия кусочка слизистой оболочки из восходящей кишки для биопсии наложены швы на свищ слепой кишки. К нашему удивлению, гистопатологическое исследование показало значительно выраженные дистрофические изменения- ворсинчатая оболочка уплотнена, имеются лимфоплазмотические и эозинофильные клетки- железистая паренхима разделена на мелкие участки и сокращена- muscularis mucosae разрушена инфильтратом, имеющим характер подострого воспаления.
Хотя по прошествии 8 месяцев больной ни на что не жалуется, этот результат поставил под сомнение своевременность устранения свища слепой кишки.
ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулез толстого кишечника локализуется почти исключительно в левой его половине, главным образом в сигмовидной кишке, и встречается довольно часто: в 16% случаев у субъектов старше 40 лет- в 2/3 — у субъектов старше 80 лет. Этим и объясняется трудность определения их патологического значения и момента появления неопластического перерождения.
В некоторых случаях нам удавалось установить наличие дивертикулов, и мы прибегали к вмешательству, чтобы уточнить их роль в возникновении кровотечения из пищеварительных путей. В принципе, даже когда дивертикулы найдены во время операции, их роль в возникновении кровотечения можно подтвердить только после того, как будет исключено в результате обследования всего толстого кишечника предположение об одной из более частых причин: полипы, ворсинчатые опухоли, особенно рак.
В стадии острых осложнений хирургическое обследование должно определить разновидность повреждений: острый дивертикулит- перисигмоидит- перфорация (прикрытая или в свободную полость)- абсцессы- внутренние свищи (кишечно-пузырные)- псевдоопухолевые образования при инфекционных поражениях кишечника, которые развивались медленно при продолжительном лечении антибиотиками. В последнем случае процесс склерозирущего липоматоза, охватывающий сигмовидную кишку, маскирует дивертикулы и их распознание или дифференциация со злокачественной опухолью представляют большие трудности.
В случаях острых осложнений обследование нужно производить осторожно, избегая резких движений, которые могут вызвать перфорации, ограничиваясь взятием кусочка внушающей подозрение ткани или лимфатического узла для биопсии. Затем следует уточнить диагноз.
