Общие замечания о хирургическом обследовании - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Специальные методы исследования легких © Methods Lung Research
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава I
Общие замечания о хирургическом обследовании брюшной полости
«Первой манипуляцией при проведении любой лапаротомии должно быть обследование».
J. Quenu
А. Терминология
В основе лечения должен стоять точный диагноз, установленный на основании клинических и лабораторных данных.
В патологии брюшной полости имеется еще один дополнительный способ обследования — заключительный, но очень ценный, а именно хирургическое обследование (обследование во время операции или обследование посредством лапаротомии).
Несмотря на то что клинические и дополнительные методы исследования постоянно совершенствуются, хирургическое обследование продолжает играть главную роль в уточнении или дополнении диагноза и в тактической ориентации хирургических манипуляций. В успешном исходе операции оно имеет такое же значение, как и техническая аккуратность. «Чем тщательнее мы проведем его, тем больше сбережем времени и жизней, тем больше сможем избежать огорчений» (Gordon, 1966).
Хирургическое обследование не является синонимом термина «диагностическая лапаротомия», ставшего общепринятым *.
*Термин «лапаротомия» является неподходящим- было бы правильнее заменить его термином «целиотомия» (чревосечение).
Первое следует проводить систематически, во время любой лапаротомии, даже в случае, когда диагноз заболевания был установлен при помощи клинических и дополнительных данных. Благодаря сведениям, поступающим в результате хирургического обследования, мы получаем объективные предпосылки дли уточнения и дополнения диагноза- решаем, в какой степени приемлемо радикальное или паллиативное лечение того или иного заболевания, или приходим к выводу, что любое средство бессильно- выбираем технику и тактику, наиболее подходящие для данного случая.
Термин «эксплоративная лапаротомия» («диагностическая лапаротомия», «пробная лапаротомия», по немецким авторам), хотя и принят единодушно, трудно определить, и в некоторых медицинских словарях о нем даже не упоминается. Определения же, которые мы нашли, показались нам неполными: лапаротомия, проводимая «с целью убедиться в состоянии предполагаемого больного органа и обследовать его» (Dabout, Neveu, 1949), «обследование, проводимое с определенной целыо — обнаружить злокачественный процесс в самой ранней и излечимой стадии» (по Blodgood).
Мы считаем, что в условном значении, принятом большинством врачей, «диагностическую лапаротомию» можно определить следующим образом: лапаротомия, которую мы проводим с основной целью проверить диагноз и выяснить лечебные возможности.
Если положение в момент начала хирургического вмешательства неопределенное, то смысл термина несколько меняется во время операции.
Если заболевание можно лечить хирургическим путем, лапаротомия утрачивает свое определение «диагностическая». Если пандепо заболевание, которое по поддается хирургическому воздействию, определенно «диагностическая лапаротомия» остается обоснованным. Некоторые авторы применяют этот термин и в тех случаях, когда не обнаружена предполагаемая на основании клинических данных патология- другие же употребляют в этом случае более яркое название «белая лапаротомия».
Капризы патологии и непредвиденные моменты, присущие любому диагнозу, могут расширить, иногда противоречиво, сферу «эксплоративной лапаротомии». Таковы случаи, когда мы приступаем к операции, имея предположительно вполне обоснованный диагноз, и неожиданно для себя не находим никакого повреждения- в конце вмешательства мы называем подобные лапаротомии тоже «эксплоративными».
Даже если эти определения не являются самыми подходящими, они стали общеупотребительными, так что было бы трудно заменить их, и мы должны, таким образом, согласиться с ними. Мы настаивали на них по двум причинам:
- во-первых, чтобы напомнить, что любая лапаротомия должна начинаться с обследования;
- во-вторых, чтобы сразу подчеркнуть необходимость разумной оценки показаний к диагностической лапаротомии, ибо, хотя практика показала, что этот способ диагностики может иногда стать необходимым, не менее достоверно, что он применяется еще неправильно.
Б. Основные принципы обследования
Качество обследования брюшной полости во время операции зависит в первую очередь от квалификации хирурга, предполагающей: знания нормальной и патологической морфологии, умение, с которым он будет проводить осмотр и пальпацию, и опыт. Эти качества приобретаются в результате изучения вопроса и продолжительной практики. Однако в условиях одинаковой теоретической и практической подготовки успех хирургического обследования зависит от того, насколько будут соблюдаться некоторые направляющие принципы.
Во-первых, обязательно согласовывать данные хирургического обследования с клиническими и специальными исследованиями. Главное, не следует забывать, что обследование, проводимое во время операции, представляет собой последний этап в процессе постановки диагноза, который начинается с клинического исследования. В соответствии с особенностями каждого отдельного случая каждый этап вносит разный вклад, но все этапы вместе составляют единое целое. Недостатки одного этапа нельзя компенсировать за счет другого.
Это необходимо подчеркнуть и потому, что все еще наблюдается тенденция поверхностно обследовать больных с хирургическими заболеваниями под предлогом (в котором признаются или не признаются), что «видно будет» во время операции. Между тем если некоторые сведения можно получить только путем лапаротомии, то для получения других данных лапаротомия может оказаться бесполезной. Таким образом, хирургическое обследование следует понимать как преднамеренное действие, по крайней мере в начальной фазе, когда хирург руководствуется клиническими данными, даже если впоследствии он может обнаружить новые или непредвиденные элементы.
Во-вторых, следует подчеркнуть, что обследование должно обязательно быть методическим и полным. Недостатков, касающихся хирургического обследования брюшной полости, гораздо больше, чем принято считать, и они обусловлены чаще всего несерьезностью, чем незнанием. Но рассеянности, из удобства или из-за неоправданной поспешности хирург переходит к манипуляции, забыв о сложности патологии, о возможных сочетанных повреждениях, о взаимозависимости и детерминизме заболеваний, о том, что в особенностях данного заболевания нужно обязательно искать объективные критерии для выбора тактики. Хотя эти упущения и не предполагают немедленного и серьезного исправления технических ошибок, все же они отягощают будущее больного риском посредственных или даже неудовлетворительных результатов, которые компрометируют результаты хирургического лечения.
Если в тот момент, когда мы обнаруживаем литиаз желчного пузыря, мы думали бы чаще о нередко встречающемся сочетании его с литиазом общего желчного протока, с заболеванием сфинктера Одди, с гепатитом, о возможности существования триады Сен (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезный холецистит, язва двенадцатиперстной кишки или дивертикул толстой кишки), число так называемых осложнений холецистэктомии наверняка сократилось бы.
Известно, что диагноз синдрома Золлингера—Эллиссона можно было бы чаще устанавливать при первом вмешательстве, а пептическая язва появлялась бы реже, если бы при наличии язвы двенадцатиперстной кишки проводилось систематическое и внимательное обследование поджелудочной железы.
Недостатки наподобие тех, о которых упоминалось выше, часто становятся очевидными после операции и проявляются под видом более или менее серьезных нарушений, в настоящее время хорошо известных и входящих в общем в так называемые послеоперационные осложнения.
Однако неполное хирургическое обследование может сказаться в дальнейшем и проявиться в другой форме, менее известной, но не менее важной. Мы имеем в виду довольно часто встречающиеся случаи, когда человек, перенесший в прошлом лапаротомию, страдает другим заболеванием, для диагностики которого данные хирургического обследования могут иметь особое значение. И каждый клиницист — терапевт или хирург — наверняка вспомнит о подобных случаях, 1югда он сожалел, что не нашел в протоколе предыдущей операции данные, которые могли бы иметь решающее значение для интерпретации нынешнего заболевания.
Из многочисленных примеров, которые можно было бы привести, мы остановимся только на одном, красноречиво доказывающем, на наш взгляд, значение правильного клинического и хирургического обследования.
Конечно, в этом случае можно было бы сослаться па отрицательные данные неоднократно проводившегося рентгенологического исследования, что до некоторой степени объяснимо при подобной локализации рака желудка. Тем не менее мы считаем, что этот аргумент нe может служить
поводом для оправдания недостатков клинического обследования, а также обследования во время операции, недостатков, которые явились причиной неполного первоначального диагноза и отсрочки удаления опухоли. Боль, вызываемая принятием пищи, локализация боли к эпигастральной области, иррадиация ее преимущественно в левое подреберье обязывали пас подумать о заболевании кардии и поджелудочной железы.
Из изложенного выше вытекает значение систематического обследования во время операции. Руководящим принципом при этом должна стать дооперационная диагностика, затем нужно искать предполагаемое повреждение и взвесить, в какой степени это может объяснить имеющиеся симптомы болезни и патологию, выявленную с помощью дополнительных клинических исследований. Далее нужно расширить операционное поле и обследовать органы, доступные для осмотра и пальпации, особенно те, которые, согласно клиническим и теоретическим данным, могут быть более тесно связаны с поврежденным органом.
После окончательного определения диагноза следует дать оценку особенностей повреждения (или повреждений), на основании которых можно выбрать наиболее соответствующий метод хирургического воздействия.
Таким образом, будут получены объективные критерии для оперативной тактики, а иногда будут обнаружены и сочетанные повреждения или аномалии, о которых мы не смогли подозревать на основании клинического и дополнительного клинического обследования.
Обследование во время операции, которое проводится методически и совершенствуется в процессе накопления опыта, отнимает у хирурга время, незначительное по сравнению с топ пользой, которую оно приносит.
* * *
Наконец, остается подчеркнуть тот факт, что хирургическое обследование не должно увеличивать риск операции и создавать условия, ограничивающие хирургическое воздействие.
Если, как мы уже указывали выше, хирургическое обследование должно быть полным, его не следует все же смешивать с анатомированием или аутопсией. Другими словами, в хирургическом обследовании не должно быть ни одной манипуляции, ни одного приема, целью которых является просто удовлетворение любопытства, даже при самых добрых намерениях (накопление документации и информации, не связанных с каким-либо практическим действием, и т. д.).
Ограничительные факторы обследования обусловлены как анатомическими условиями, так и особенностями, специфическими для каждого случая- их анализ дается в последующих главах. Однако с самого начала следует уточнить, что хирург — единственный, кто несет ответственность в данном случае, — обязан очень тщательно взвесить пользу и диагностическое значение каждой манипуляции во время обследования.
В этой связи мы хорошо помним один случай. Во время операции по поводу дуоденальной язвы врач, передавший больную хирургу, выразил желание взглянуть на селезенку, желание, оправданное некоторыми сомнениями, возникшими после клинического обследования.
Вначале хирург не соглашался на это из-за сращений, блокировавших ложе селезенки, но потом в конце концов не устоял перед настойчивостью и авторитетом терапевта. Сначала произошел разрыв малого полюсного сосуда и потребовалась лигатура в уровень с селезенкой- затем последовала попытка гемостаза в паренхиме, затем — спленэктомия.
Итак, во время каждой операции в соответствии с особенностями конкретного случая мы должны тщательно изучить границы вмешательства, переход которых может стать рискованным для больного. Поэтому при рассечении нужно действовать постепенно и осторожно, помня о возможном отказе от хирургического воздействия и ограничиваясь, когда это уместно, «первой фазой хирургического обследования, которая не несет ответственности за будущее» (Oliver, 1960).
В подобных положениях мы находимся главным образом тогда, когда речь идет о злокачественных опухолях. Если обратиться к нашему опыту, то мы сожалели иногда, что не сумели вовремя оценить возможность удаления прямокишечной опухоли. Прободение прямой кишки или мочевого пузыря в результате слишком настойчивой попытки устранения опухоли заставило нас прибегнуть к экзерезам, в то (время как было бы лучше ограничиться искусственным анальным отверстием.
Однако подобные ошибки имеют место не только в случае опухолей. Примером, к сожалению, не очень редким, может служить язва двенадцатиперстной кишки, расположенная внизу и проникающая в поджелудочную железу. Скелетизация двенадцатиперстной кишки и настойчивое рассечение ее прежде, чем установлено, можно ли удалить язву, ставят под сомнение возможную резекцию на выключение, поскольку лишенная сосудов культя подвержена разрыву.
Подобные проявления неосторожности или излишнего усердия часто приводят к ранениям протоков, к возникновению дуоденального свища, а в некоторых случаях — к летальному исходу.
В специальной части мы покажем, каким образом можно заблаговременно определить, подлежит ли язва удалению, чтобы избежать по мере возможности вышеупомянутого риска.
Мы ограничились здесь напоминанием, что во время обследования «темперамент», любопытство или ложная смелость не должны одерживать верх над благоразумием и здравым смыслом.
