Патологические факторы при обследовании селезенки - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Патологические факторы
РАНЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СЕЛЕЗЕНКИ
Условия, при которых возникают разрывы селезенки, различны и степень повреждения зависит от места травмы, характера повреждения и момента разрыва (двухфазные разрывы).
Иногда местоположение раны или разрыва легко распознать. Клинические данные, подкрепляемые тем обстоятельством, что кровь после эвакуации геморрагического выпота из брюшной полости продолжает сочиться из левого подреберья, указывают на необходимость обследования селезенки. Установление местонахождения и характера повреждения возможно после выведения и ручного сдавливания ножки селезенки.
Иногда диагностика бывает сложной, например, когда кровотечение временно остановилось в результате сокращения гладких мышц органа- либо когда имеет место небольшой разрыв краниального полюса, доступ к которому труден, и когда рана закупорена сгустком крови, гематомой или сальником- либо когда мы приступаем к вмешательству слишком поздно после травмы (двухфазный разрыв). Гематома может находиться внутри селезенки и быть выявлена через незначительный скрытый разрыв.
Именно в этих случаях периспленита или явления частичного всасывания, которые успели развиться, придают повреждениям обманчивый вид (метатравматическая киста, ложные фиброзные опухоли). Наличие раны или предыдущей травмы должно побудить нас начать поиски повреждения, рассечь сращения, эвакуировать гематому и, если нужно, сделать диагностическую пункцию.
После выявления разрыва нужно решить вопрос о продолжении обследования (характер повреждения, нормальная или патологическая селезенка). Большинство хирургов, для которых лечебным воздействием в случае разрыва является спленэктомия, считают этот этап менее важным. Однако следует учесть, что в последние годы наблюдается стремление к более консервативной позиции. Опыт советских хирургов во второй мировой войне привел к выводу, что «если рана не очень глубокая и не очень большая и доступна для хирурга или если она занимает лишь нижний полюс», можно зашить ее и сделать пластику сальником, этому может предшествовать частичная резекция (С. Банайтис и др., 1952). Если предыдущий этап обследования имеет относительную диагностическую ценность, то совершенно обязательно, учитывая гипотезу сочетанного повреждения, тщательно проверить диафрагму, хвост поджелудочной железы и почку, которые чаще всего поражаются. Кроме явных повреждений, нужно очень внимательно отнестись к небольшим, но явным признакам. Наличие ретроперитонеальной гематомы даже небольших размеров обязывает нас рассечь брюшину, опорожнить гематому и проверить почку. Небольшая рана диафрагмы обязывает проверить грудную полость.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В нынешних условиях эффективности терапевтического лечения туберкулеза и малярии почти единственным воспалительным повреждением селезенки, при которой показано хирургическое вмешательство, является абсцесс. Абсцессы селезенки возникают при септицемии или инфекции кишечного тракта и могут быть одиночными или множественными. Изменения органа, наступающие в результате абсцесса, зависят от его местонахождения, объема и от процесса периспленита. Иногда для дифференциации от вторичного абсцесса необходима пункция (кистозная гематома с повышенным инфицированием).
В соответствии с видом повреждения и периспленической реакцией решается вопрос о лечебном воздействии. Теоретически нужно стремиться к спленэктомии, однако интенсивное развитие периспленита может заставить нас ограничиться спленотомией и дренированием. Тот же процесс периспленита и риск, связанный иногда с рассечением сращений, могут заставить нас ограничиться простым распознаванием абсцесса путем пальпации или пункции.
ОПУХОЛИ
Видео: МРТ матки
Когда мы проводим вмешательство по поводу новообразования селезенки, то руководствуемся клиническими и дополнительными клиническими данными с целью исключения гипотезы неопухолевой спленомегалии. Только в случае грубой ошибки при постановке клинического диагноза обстоятельства требуют ее исправления путем хирургического обследования, при котором следует обращать внимание на характерные морфологические изменения, какими являются: застойная красновато-лиловая селезенка с утолщенной капсулой- амилоидная селезенка эластичной консистенции с гладкой капсулой и сальным видом- мягкая селезенка, покрытая фибринозным экссудатом или ложными оболочками, характерными для острого спленита- склеротическая селезенка с утолщенной капсулой, серого цвета, с беловато-перламутровыми точками, характерными для цирроза- спленомегалия, характерная для лейкозов, которая может достигнуть внушительных размеров (миелоидная лейкемия).
После того как мы установили диагноз опухоли, нужно определить ее происхождение. Непаразитарные доброкачественные опухоли (первичные кисты, геморрагические псевдокисты, кавернозная гемангиома, лимфангиома) встречаются очень редко. Что касается эхинококковой кисты, то локализация ее в селезенке по частоте занимает третье место после локализации в печени и легких. Она развивается в паренхиме, достигает больших размеров и легко распознается, даже если расположена в труднодоступной зоне селезенки. После распознавания эхинококковой кисты селезенки нужно проверить, нет ли одновременно других локализаций (в печени, брюшине), и определить локальные условия, от которых зависит выбор лечебного хирургического воздействия. Коллатеральная сеть сосудов, интенсивность процесса периспленита, доступ к воротам — вот моменты, определяющие показания к спленэктомии или заставляющие ограничиться операцией дренирования.
Злокачественные опухоли (фибросаркомы, ретикулосаркомы) могут быть диффузными, узловатыми или одиночными, неправильной формы, твердыми, с уплотненными зонами, охватывающими очаги внутриопухолевого некроза. Иногда они схожи с такими заболеваниями селезенки, как фиброзно-кистозные перерождения или туберкулез, и только пункционная биопсия или гистопатологическое исследование экстирпированной части помогут уточнить диагноз.
Важным фактором для диагностики является то, что при большом объеме опухоли селезенка долгое время остается подвижной, а прорастание соседних органов (тканей) бывает очень редко.
При отсутствии периспленита можно попытаться удалить селезенку, даже если она достигает очень больших размеров. Некоторые авторы считают, что даже асцит или внутрибрюшинная геморрагическая жидкость не являются абсолютными противопоказаниями к спленэктомии, поскольку в первом случае идет речь о механическом раздражении брюшины, а во втором — о последствии гиперспленизма.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Видео: некоторые аспекты исследования хирургического больного
Из синдрома, описанного Гвидо Банти (1833), и теории влияния спленопатии на повреждения печени в настоящее время признают неоспоримым только сопутствующие изменения селезенки (фиброзно-конгестивная селезенка, фиброадения) при портальной гипертензии, вызванной различными причинами (цирроз, тромбоз, портальные аномалии). Как неизбежное следствие новых патогенетических концепций в области терапии роль спленэктомии перешла к другим вмешательствам — портокавальным или селезеночно-почечным анастомозам, методам стимулирующим развитие коллатералей.
Это краткое изложение нынешнего направления хирургического лечения при портальной гипертензии показывает, что роль обследования во время операции, сводившегося прежде к определению показаний к спленэктомии, стала гораздо сложнее.
Рис. 35. Спленопортография во время операции у ребенка с кровотечениями из пищеварительных путей в результате разрыва варикозных вен кардио-эзофагеального отдела. Стрелкой указана аномалия ствола воротной вены. Определяется также рефлюкс в левую желудочную и венечную вены.
Рамки этой книги не позволяют нам проанализировать клинические и дополнительные клинические или установленные во время операции критерии, лежащие в основе многочисленных лечебных методов, с которыми можно познакомиться в специальных трудах. Поэтому мы ограничимся только несколькими направляющими принципами.
Следует подчеркнуть, что обследование не может ограничиваться одной селезенкой, оно должно охватывать и венозную спленопортальную систему, печень, желудок и терминальный отрезок пищевода, включая соответствующие дополнительные обследования (см. главы IV и XIII). В этом плане следует определить и интерпретировать макроскопический вид селезенки. Когда селезенка большая, склеротическая, с утолщенной капсулой, серого цвета и одновременно имеются явления атрофического или гипертрофического цирроза печени, диагноз и вмешательство иные, чем в случае, когда селезенка большая, синюшного цвета вследствие тромбоза селезеночной вены, а печень имеет нормальный вид. Биопсия печени и особенно спленопортография уточнят, идет ли речь о вне- или внутрипеченочном препятствии, пути ренозного рефлюкса, которые, возможно, надо прервать, и различные причины внепеченочной блокады: спленопортальный тромбоз, аномалии воротной вены (рис. 35), опухоли поджелудочной железы или хронические панкреатиты, аденопатии.
Наиболее часто встречающиеся в практике случаи сводятся к следующему:
- во время операции по поводу кровотечения из верхних пищеварительных путей мы находим большую селезенку. Если при этом имеются характерные для цирроза изменения печени, речь идет о портальной гипертензии вследствие внутрипеченочной блокады. При нормальной печени нужно искать причины портальной гипертензии в предпеченочных повреждениях (аномалии воротной вены, тромбоз, ганглии, опухоли);
- вмешательство по поводу спленомегалии, причину возникновения которой было невозможно выявить до операции. В первую очередь следует исключить гипотезу первичной спленопатии: опухоль, абсцесс, а затем в соответствии с состоянием печени решить вышеизложенное диагностическое уравнение.
Показанием к изолированной спленэктомии, вытекающим из обследования, проводимого во время операции, является сегментарная портальная гипертензия селезеночной вены. В других случаях спленэктомия является лишь дополнительным лечебным воздействием, устраняющим только гиперспленизм, в рамках сложного вмешательства, имеющего целью уменьшение портальной гипертензии: портокавальный или селезеночно-почечный анастомоз, лигатура опасных путей рефлюкса (Bourgeon), оментомедиастинопексия (Burlui) и т. д.
ГЕМОПАТИИ ИЗ-ЗА ГИПЕРСПЛЕНИЗМА
За исключением приобретенных гемолитических желтух, когда мнения относительно показаний расходятся, спленэктомия признана эффективным способом лечения при врожденной гемолитической желтухе (Minkowski, Chauffard) и первичной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Показания к спленэктомии устанавливаются на основании клинических и дополнительных клинических данных, главным образом гематологического исследования (исследование костного мозга, жизнеспособность эритроцитов, меченных Сг51, изменение радиоактивности печени, селезенки и т. д.).
При гемолитической желтухе селезенка обычно увеличена незначительно, имеет плотную консистенцию, красноватый цвет, но иногда может достигнуть внушительных размеров. При тромбоцитопенической пурпуре селезенка имеет, как правило, нормальную величину. В обоих случаях явления периспленита либо отсутствуют, либо умеренные.
При врожденной гемолитической желтухе нужно всегда проверять и внепеченочные желчные пути, поскольку пигментозный литиаз встречается часто (камни билирубината кальция) вследствие анормального гемолиза.
Для пальпаторного обследования желчного пузыря и холедоха можно использовать большинство разрезов, рекомендуемых для спленэктомии. Но когда клиническая и рентгенологическая картины подтвердили наличие также и желчнокаменной болезни, показан поперечный разрез (см. главу V), позволяющий провести полное обследование и одновременное лечение обоих повреждений. Тактика хирургического воздействия на желчные пути определяется в соответствии с изложенным в главе о хирургическом обследовании желчных путей.
