Хронический панкреатит и калькулезный панкреатит - хирургическое обследование брюшной полости
В Румынии редко встречаются тяжелые формы хронического панкреатита, когда необходимо хирургическое вмешательство. Литиаз наблюдается еще реже, и в нашей практике не было ни одного случая этого заболевания.
Но даже в странах, где оба заболевания встречаются чаще и опыт, следовательно, больше, еще существуют разноречивые мнения относительно их патогенеза, классификации и лечения.
Роль спазма сфинктера Одди (эту теорию предвосхищала классическая теория роли общего желчного протока Opie, поддерживаемая впоследствии Doubilet и Mulholand) отрицает Mallet-Guy, который доказывает посредством рентгеноманометрии, что более частой функциональной патологией является гипотония. Мы не можем утверждать, что обе формы хронического панкреатита — центробежная (канальцевого происхождения) и центростремительная (паренхиматозного происхождения) — являются фазами развития одного и того же процесса. Не существует также и единодушного мнения относительно соотношений между острым и хроническим панкреатитом или между кальцификациями «литогенного панкреатита» и камнями вирсунгианова протока.
В зависимости от анатомо-клинической формы осмотр и пальпация могут выявить ряд изменений, изолированных или сочетанных. Поджелудочная железа воспалена, имеет серый цвет- нормальная дольчатость выглядит стертой- поверхность бугристая, пятна стеатонекроза или беловатые пятна, похожие на «леденец» (по мнению Leger, характерные). Поджелудочная железа утрачивает свою сплющенную вентро-дорсальную форму, которая округляется и приближается к цилиндрической.
При пальпации ощущается характерное уплотнение, иногда очень значительное («железная поджелудочная железа», по немецким авторам). Такую же резистентность и ощущение уплотнения выявляет и пункция паренхимы. Иногда в паренхиме могут ощущаться и флюктуирующие зоны, свидетельствующие о расширении протоков позади препятствия (гидропанкреатоз Soupault), поскольку более плотные зоны являются признаком внутри паренхиматозной кальцинации или образования камней в вирсунгиановом протоке. Согласно Mallet-Guy камень отличается от кальцификации своей подвижностью.
Для уточнения диагноза и выбора лечения, а главное для дифференциации от рака мы вынуждены иногда прибегать к дополнительным методам обследования.
Биопсия, как правило, подтверждает диагноз, однако может дать лишь частичную картину, так как повреждения являются полиморфными и бывают различными в разных зонах паренхимы (Mallet-Guy). Что касается возможностей биопсии в смысле дифференциальной диагностики с раком, мы рассмотрим их в следующей главе.
Вирсунгография показана главным образом, когда имеется подозрение на литиаз или расширение протоков (гидропанкреатоз Soupault). Согласно Leger, для хронического панкреатита характерны следующие признаки: множественные пятна, проток ригидный, плотный, стеноз перешейка или соска.
На основании данных, полученных в результате обследования поджелудочной железы и желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки мы должны определить анатомо-клиническую форму хронического панкреатита, ибо каждая форма требует различного терапевтического воздействия.
Согласно Mercadier (1964), наиболее часто встречаются следующие формы.
Сопутствующий панкреатит. В эту группу входят склероз поджелудочной железы, который часто встречается при заболеваниях соседних органов: язве желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни. В случае язвы подобные изменения в железе предупреждают нас о трудностях резекции, которые, однако, не требуют специальных дополнительных воздействий, так как они исчезают после устранения причины (гастродуоденальная резекция). При желчнокаменной болезни изменения в поджелудочной железе обычно локализуются или преобладают в области головки. Следует отметить любопытный факт, что сопутствующий панкреатит встречается чаще при пузырном литиазе, поэтому необходимо всегда проверять его влияние на холедох (см. главу «Обследование желчных путей»). На основании полученных данных мы определим показания к терапевтическому воздействию на общий желчный проток.
Кальцифицирующий хронический панкреатит.
Повреждение диффузное, но может преобладать в краниальной или каудальной части, Поджелудочная железа серого цвета, уплотненная, со стертой дольчатостью, местами шишковатая из-за расширения протоков, содержащих камни различной величины.
Хронический панкреатит с развивающимся склерозом (панкреатический цирроз — Leger). В этой форме преобладают повреждения деформирующего ретрактильного склероза, который распространяется и захватывает соседние ткани. Выявление этого повреждения имеет значение для определения риска экзереза. Склерозирующий процесс суживает выводной проток.
Хронический застойный панкреатит.
Выше препятствия (литиаз, стеноз) выводной проток расширяется, образуются дивертикулы, выступающие на поверхности поджелудочной железы и прощупывающиеся при пальпации в виде флюктуирующих зон.
Хронический рецидивирующий панкреатит (MalletGuy, 1962).
Панкреатит «с рецидивами» или chronic relapsing pacreatitis (хронический возвратный панкреатит англосаксонских авторов) клинически характеризуется острыми повторяющимися приступами на фоне хронического панкреатита. При обследовании обнаруживаются хронические повреждения всех вышеизложенных типов, которые перемежаются с ограниченными повреждениями острого типа (отек, некроз).
