Заболевания желчного пузыря - хирургическое обследование брюшной полости
Травмы и ранения. Травматические разрывы желчного пузыря случаются довольно редко. Поэтому, если мы обнаруживаем желчь в полости брюшины, нужно подумать прежде всего о разрыве печени, так же как при нахождении раны желчного пузыря мы должны помнить о частых сочетанных повреждениях печени и не забывать обследовать ее.
Повреждение легче или труднее распознать в зависимости от его размеров и местонахождения. Так, например, раны краниальной стенки проявляются в виде зеленоватого инфильтрата под брюшиной желчного пузыря, которую следует рассечь с целью обследования.
Сложными для интерпретации являются спонтанные перфорации, возникающие обычно при наличии камней в желчном пузыре, и особенно желчные перитониты «без перфорации» (Clairmont — Van Haberer). Хотя в классической монографии Mondor (1933) приводятся случаи, когда хирург мог наблюдать, как желчь транссудирует, «как роса», через неповрежденную стенку желчного пузыря, все же этот диагноз нужно устанавливать с большой осторожностью. Авторы, имеющие большой опыт в этой области, указывают, что в таких случаях речь идет обычно
о недостатках обследования. Трудности распознавания повреждения обусловлены небольшими его размерами, локализацией в трудно обследуемой зоне, скоплением желчи в заворотах брюшины вокруг желчного пузыря, что может ввести нас в заблуждение относительно места перфорации. Следовательно, всякий раз, когда мы замечаем зеленоватое пятно в связке ворот печени, нужно рассечь брюшину над ним для определения местонахождения разрыва стенки.
Литиаз. В условиях усовершенствования техники холангиографии диагноз желчнокаменной болезни устанавливается обычно до операции.
Когда нужно определить наличие камней в процессе хирургического обследования, лучшим способом исследования является пальпация желчного пузыря. Поэтому мы считаем холецистографию во время операции ненужной.
Когда камни маленькие и желчный пузырь наполнен желчью, выявление камней затруднено. Частичная эвакуация желчи посредством пункции, которую мы делаем систематически с целью определения микрофлоры в желчи, помогает распознать камни. Обычными приемами являются пальпация стенки между большим и указательным пальцами или путем прижатия стенки желчного пузыря к нижней поверхности печени.
При наличии мелких камней в желчном пузыре и особенно когда пузырный проток является проходимым, его нужно блокировать (посредством зажима или лигатуры), прежде чем продолжать манипуляции обследования, которые могут протолкнуть камни в холедох.
я
Рис. 25. Камень, внедренный в пузырный проток, растягивает его стенку, а склерозирующая ретракция стенки пузыря приближает дно желчного пузыря к камню. При рассечении пузырного протока возможно повреждение холедоха.
После распознавания камней нужно дополнить обследование, определив по порядку состояние стенок пузыр и особенно — пузырного протока, определить закупорен он или нет, его деформацию, наличие мигрирующих камней и т. д. В этом отношении мы хотели бы остановиться на ситуации, встречающейся не так уж редко, когда камень, проникнув из желчного пузыря, застревает в пузырном протоке. На уровне соединения пузырного и печеночного протоков стенки обоих протоков, примкнувшие друг к другу от постоянного давления, атрофируются, разрываются и в этом месте образуется настоящий билио-билиарный свищ. Дно желчного пузыря, увлекаемое ретрактильным склерозом пузырного протока, достигает камня (рис. 25). Это перемещение приводит к резким нарушением анатомических взаимоотношений, и тогда, предполагая, что мы рассекаем пузырный проток, мы рискуем повредить холедох.
Затем нужно определить состояние гепатохоледоха, печени, двенадцатиперстной кишки (пальпация сосочка) и поджелудочной железы (см. главы II и III). Это комплексное обследование является обязательным, если учесть функциональные и патологические связи между этими органами, а также необходимость хирургического воздействия на эти органы в соответствии с особенностями каждого случая.
Проблема показаний к внутреннему обследованию холедоха остается еще спорной. Некоторые хирурги прибегают к нему систематически, чаще всего применяя холангиографию через пузырный проток. Аргументы, приводимые в пользу этой тактики, следующие: частое сопутствующее заболевание сфинктера Одди и нахождение камней в просвете внешне нормального (при осмотре и пальпации) холедоха. Мы, как и другие авторы, считаем, что внутреннее обследование общего желчного протока показано, только если на основании клинических явлений и данных классического оперативного обследования мы можем подозревать наличие патологии холедоха, если желчный пузырь содержит мелкие камни, а пузырный проток проходим и широк.
Что касается желчного пузыря, то наличие в нем камней, по нашему убеждению, — недостаточное показание к его удалению. Но намерение сохранить в определенных случаях желчный пузырь, ограничившись удалением камней (холецистостомия, холецистотомия), не может быть подкреплено безошибочными аргументами обследования, проводимого во время операции. Условия, на которые ссылаются для оправдания холецистотомии (здоровый желчный пузырь, асептическая желчь, свободные желчные ходы), могут оказаться недостоверными- а холецистостомия после удаления камней остается лишь компромиссным решением, принимаемым не в связи с характером повреждений, а вследствие тяжелого общего состояния больного.
Острый холецистит. Задачи обследования различны смотря по тому, происходит ли острый эпизод на «обитаемом» или «необитаемом» желчном пузыре. При остром калькулезном холецистите возникают проблемы, изложенные в предыдущей главе, причем бактериологическое исследование желчи имеет здесь особое значение. Следует выделить значение еще двух моментов: 1) трудности, возникающие в результате изменений, обусловленных воспалением и повышенным инфицированием этой зоны. Особенно затрудняет осмотр и пальпацию общего желчного протока воспаление и отек печеночно-двенадцатиперстной связки. Холангиографии, проводимой во время операции, необходимость которой ощущается довольно часто, было предъявлено обвинение, что она представляет гораздо большую опасность в условиях острого воспалительного процесса. Мы применяли холангиографию всякий раз, когда считали ее необходимой, и не имели при этом осложнений, 2) неточность диагноза, главным образом из-за отсрочки операции, что часто вызывается маскирующим воздействием антибиотикотерапии, мы вынуждены все чаще и чаще приступать к оперативному вмешательству в неблагоприятных условиях тяжелого общего состояния или серьезных локальных повреждений (торпидная гангрена при применении антибиотиков, описанная Mallet-Guy). В этих условиях часто возникает проблема срочной холецистэктомии- во время хирургического обследования нужно тщательно взвесить, с одной стороны, риск удаления (плоскостного сращения, хрупкость стенки желчного пузыря, кровотечение), а с другой — опасность оставления пузыря, стенка которого может омертветь после операции.
При некалькулезном остром холецистите возникает проблема сохранения желчного пузыря, особенно в настоящее время, когда применение антибиотиков, по данным посева и антибиотикограммы, может способствовать restitutio ad integrum *. Кроме других факторов, которые кладутся на весы, во время обследования, проводимого в процессе операции, нужно определить состояние стенки желчного пузыря (повреждения минимальные, обратимые) и проходимость пузырного протока, которая свидетельствует в пользу сохранения пузыря с холецистостомией или без нее.
*Полное восстановление.
Рак желчного пузыря. Лечение рака желчного пузыря в настоящее время служит примером несоответствия между надеждами на успехи, достигнутые в области техники иссечения органов, и результатами, которые продолжают оставаться посредственными. Поскольку «расширенные» операции только частично способствовали разрешению вопроса, из этого следует сделать вывод, что усилия нужно направить на выявление поражений в самой ранней стадии. В ранней стадии повреждение представляет собой небольшое утолщение стенки, твердость которого должна привлечь наше внимание. Реже оно появляется в виде внутриполостной опухоли, не имеющей ножки, изъязвления или простого беловатого пятна, которые легко принять за склеротические повреждения или лимфостаз. Кроме этих минимальных повреждений инфильтрация связки ворот печени без явной причины может явиться основанием для предположения о наличии рака желчного пузыря (признак (Marks).
Видео: Большая хирургия через маленькие дырочки
Рис. 26. Сегмент печени, удаленный по поводу рака желчного пузыря.
Около стенки желчного пузыря, пораженной раковым процессом (1) наблюдается метастатический узел в печеночной паренхиме (2), нераспознанный во время хирургического обследования.
Ранние формы рака часто замаскированы сосуществующим литиазом или воспалением, и только внимательная пальпация стенки может обнаружить их. Поскольку упущения случаются часто, исследование экстирпированного желчного пузыря является обязательным, даже когда мы обнаруживаем камни в просвете. Срочное анатомопатологическое исследование должно подтвердить диагноз.
В другом случае, когда повреждение является очевидным, нужно лишь определить показания и характер лечения.
При опухоли краниальной части стенки желчного пузыря труднее определить инфильтрацию и метастазы, тем более что большинство из них распространяется венозным путем. Поэтому предпочтительнее в принципе сочетать классическое удаление желчного пузыря и сопутствующих ганглиев с сегментарной гепатэктомией (рис. 26) по технике, которую рекомендует Couinaud.
Холецистозы. В многочисленных трудах, опубликованных за последние годы, заболевания желчного пузыря, за исключением желчно-каменной болезни и рака, отнесены в группу, которой Arrianoff дает название холецистоза. Группирование этих заболеваний, до некоторой степени различных (хронический холецистит, холестеролозы, дивертикулозы, доброкачественные опухоли), под общим названием имеет то преимущество, что обращает наше внимание на существование холецистопатий, кроме литиаза и рака, которые поднимают важные для хирурга проблемы.
Изучение холецистозов с теоретической точки зрения позволит уточнить показания к холецистэктомиям на «необитаемом» желчном пузыре. С практической точки зрения изучение холецистозов обращает наше внимание на то, что выявление и интерпретация повреждений, которым прежде не уделяли внимания или которые попросту упускали из виду («пузырь земляничный», полипы, синусы Rokitansky — Aschoff, аденоматозные узелки), являются обязательными.
