Обследование мочеточника во время чревосечения - хирургическое обследование брюшной полости
Мочеточники, расположенные на всем своем протяжении в толще ретроперитонеальной ткани, не выявляются обычно ни при осмотре, ни при пальпации задней стенки брюшной полости. Но некоторые патологические состояния мочеточника или периуретральных тканей обусловливают изменения, которые можно распознать пальпаторно или визуально.
Исследование мочеточников во время хирургического обследования брюшной полости является необходимым, особенно если не найдены абдоминальные повреждения, подтверждающие симптоматику. Поэтому естественно, что внимание обращено в сторону ретроперитонеального пространства.
Закупоривающие заболевания мочеточников, особенно связанные с литиазом, могут проявляться симптомами, которые служат причиной диагностических ошибок и приводят к ненужным операциям. Многие аппендэктомии, которые произведены по поводу предполагаемого острого аппендицита и при которых находят «эректильный» или «гиперемированный» червеобразный отросток, оказываются, судя по гистологическим данным, ненужными. Зачастую считается, что боли в правой подвздошной ямке, тазовой области или ряд других симптомов обусловлены патологическим процессом в отростке или придатках матки, если они ощущаются справа, и в придатках или толстых кишках, если они ощущаются слева. Немногие хирурги обращают (внимание на возможный литиаз мочеточников, особенно если последний сопровождается висцеромоторным рефлексом в подвздошной ямке, что бывает довольно часто. Можно утверждать без риска преувеличения, что у подавляющего большинства больных с литиазом правого мочеточника при обследовании передней брюшной стенки обнаруживают рубец после аппендэктомии.
Наличие камня в мочеточнике можно все же обнаружить при хирургическом обследовании брюшной полости. Камень проецируется субперитонеально, латерально от полой вены справа или от аорты слева, и поэтому его можно распознавать после перемещения кишечных петель соответственно влево или вправо.
Менее доступными являются наиболее высоко расположенные, отрезки мочеточников, около лоханок. Справа эта зона прикрыта двенадцатиперстной кишкой и ободочной кишкой, слева — хвостом поджелудочной железы.
Что касается той части мочеточников, которая находится в тазовой области, их можно выявить после перемещения в краниальном направлении петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. После этого маневра мочеточники
распознаются через прозрачную париетальную брюшину по перистальтическим движениям и по их связям с подвздошными сосудами. Напоминаем, что большинство камней останавливаются в тазовом или юкставезикальном отделе мочеточника. При пальпации прощупывается плотная неоднородная припухлость, расположенная латеро-вертебрально, образованная камнем и в зависимости от случая более или менее развитым процессом периуретерита.
Чрезбрюшинный доступ к мочеточнику хотя и практикуется иногда, но не является общепринятым. Однако если во время хирургического обследования брюшной полости найдены камни, закупоривающие мочеточник, и если это повреждение является единственной или одной из причин страданий больного, необходимо его устранить- В таком случае уретеролитотомию делают через инцизию дорсальной брюшины на расстоянии от повреждения. Чрезбрюшинная абдоминальная уретеротомия — вмешательство, которое выполняется в очень удобных условиях. Дренирование производится позже экстраперитонеально. То, что рана брюшины находится на расстоянии от уретеротомической раны, имеет большое значение: в случае негерметичности последней моча не проникает в перитонеальное пространство.
Помимо обтурационного литиаза, такую же, но смягченную симптоматику дает наружный стеноз мочеточника. Происхождение фиброзного процесса ретроперитонеальной ткани еще неясно, но достоверно установлено, что он может сопровождать различные воспалительные процессы в брюшной полости — терминальный илеит, дивертикулит, ульцерозный колит, по поводу которых мы в сущности и производили вмешательство. При обследовании дорсальной брюшины в таких случаях констатируется, что она покрывает зону относительной плотности, которая чаще всего начинается медиально и простирается латерально. Этот процесс «ретроперитонита» (известный как синдром Ormond) сдавливает ретроперитонеальные органы, но не переходит на них. Медленное, но непрерывное сдавливание мочеточника определяет расширение верхних отделов мочевого аппарата и сопровождается симптоматикой, которая часто сходна с таковой при хронических заболеваниях органов брюшной полости.
Несомненно, мочеточник благодаря своей эластичности и подвижности при травмах повреждается редко. Но очень глубокие травмы могут коснуться и мочеточника,
Особенно его отрезка, находящегося в поясничной области. Принимая во внимание, что такая травма должна быть очень сильной и почти обязательно сопровождаться повреждением органов брюшной полости, надо думать, что она вызовет гораздо более выраженную симптоматику, чем та, которая наблюдается при разрыве мочеточника. Поэтому разрыв мочеточника может остаться нераспознанным клинически даже во время хирургического обследования брюшной полости.
Наблюдение 45. Больной 42 лет поступил в 1-ю хирургическую клинику больницы «Пандур» с многочисленными ушибами, полученными в результате автомобильной катастрофы, с переломом правого предплечья и признаками внутреннего кровотечения. В результате лапаротомии найден небольшой разрыв печени, который зашивают. Производят также иммобилизацию правого предплечья. После операции продолжается стойкая боль в поясничной области и постепенно в этой области появляется припухлость. При рентгенографии констатируется перелом поперечного отростка L1. Примерно через 2 недели отмечается флюктуация в поясничной области и посредством пункции извлекают более 1 л жидкости. Следует отметить, что урография, сделанная за несколько дней до этого, показала более слабую секрецию левой почки, однако архитектоническое изображение на снимках было нормальным. Произведена люмботомия. Обнаружен разрыв правого мочеточника па уровне поперечного отростка L1 и огромная люмбальная уринома, которая отслоила мышечные ткани и всю ягодицу с левой стороны.
Но не только повреждения мочеточников могут создавать проблемы при хирургическом обследовании брюшной полости, а и различные опухолевые образования, исходящие из самой ретроперитонеальной ткани или из опухолей, развивающихся в забрюшинном пространстве. В условиях недостаточного клинического обследования больного и ошибочного топографического диагноза производится лапаротомия, во время которой нужно установить ошибку.
Следует напомнить о необходимости принятия всех мер предосторожности во время операций на органах брюшной полости и особенно на органах малого таза, направленных на предупреждение повреждений мочеточника. Несмотря на детально разработанную в наше время технику операций и техническую их оснащенность, число случайных повреждений мочеточника не уменьшилось по сравнению с прошлым. Те же самые причины продолжают определять подобные случаи, происходящие даже во время простых операций.
Первая причина заключается в том, что мы часто забываем об опасности повреждения мочеточника в связи с топографическими особенностями той области, где происходит операция. Второй причиной являются изменения нормальных анатомических соотношений, вызванные патологическим процессом, по поводу которого мы производим вмешательство.
Мы не станем перечислять различные патологические состояния, которые определяют подобные топографические изменения, однако подчеркиваем, что они происходят главным образом при опухолях, развивающихся в ретроперитонеальной ткани, а чаще всего при опухолях матки и ее придатков, распространяющихся внутрь связок.
