Рентгенологическое обследование и скеннирование - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Рентгенологическое обследование и сканирование
СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КЛАССИЧЕСКОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Видео: Компьютерная томография (КТ)
Хорошо известно, какой вклад вносит в диагностику хирургических заболеваний брюшной полости обычное рентгенологическое обследование- хорошо известно также, что в небольшом числе случаев это обследование может оказаться недостаточным. И каждый опытный хирург может привести несколько примеров, когда в условиях подозрительных клинических признаков, противоречащих отрицательному результату рентгенологического обследования, только диагностическая лапаротомия давала ему возможность определить заболевание.
Тактические или технические изменения классического рентгенологического обследования лишь в небольшой степени смогли устранить пробелы этого метода.
Рентгенокинематография позволяет нам лучше узнать физиологию и патофизиологию органов пищеварения, но мы не считаем, чтобы она сделала заметные успехи в области диагностики органических заболеваний.
Большинство авторов считают, что срочное рентгенологическое обследование в условиях профузного кровотечения из начального отдела пищеварительного тракта является диагностически эффективным методом, однако еще не все согласны с этой точкой зрения.
Осевая томография еще не показала себя должным образом в выявлении опухолей поджелудочной железы. Этот метод применяется как исключение и с трудом переносится больным.
Гипотоническая дуоденография еще редко применяется. На основании нашего небольшого опыта мы можем сказать, что если этот метод и дал нам однажды возможность выявить до операции опухоль фатерова соска, то он трижды лежал в основе показаний к диагностическим лапаротомиям, оставшимся «белыми». В настоящее время мы систематически прибегаем к нему при механической желтухе, причину которой не было возможности определить путем обычных исследований. Однако было бы преждевременным делать окончательные выводы.
Таким образом, на нынешнем этапе наших познаний и имеющегося опыта существует мнение, быть может неправильное, что возможности классического рентгенологического обследования исчерпаны. Отсюда интерес к новым приемам и методикам, таким, как спленопортография, висцеральная артериография, каваграфия, транспариетальная холангиография, и к новому методу — сканированию.
Мы остановимся только на этих способах, так как за неимением более основательного собственного опыта хирург может колебаться между притягательной силой столь многообещающего нового и сдержанностью по отношению к еще недостаточно проверенному методу обследования.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
Этот метод широко применяется главным образом французской школой, имеющей богатый опыт и признающей за ним почти такую же диагностическую ценность, какую имеет артериография конечностей.
В настоящее время благодаря усовершенствованию методик имеется тенденция к замене пункции аорты, опасной и не позволяющей получить четкое рентгенологическое изображение, которое с трудом поддается интерпретации, селективной артериографией.
Селективная артериография ствола чревной артерии или брыжеечных артерий может обнаружить благодаря характерному изображению в виде «плетеной корзиночки» некоторые опухоли в подклинической фазе, выявить аневризмы, ангиомы или тромбозы и предопределить объем оперативного вмешательства на печени.
Нет сомнения в том, что удачные снимки могут дать ценные сведения. Некоторые из них, как, например, данные об аномалии сосудов, невозможно легко получить даже во время диагностической лапаротомии (см. главу «Обследование печени» в специальной части). Однако еще трудно определить, насколько постоянными являются результаты или в какой мере селективная артериография может стать обычным методом обследования.
Следует также рассмотреть через призму более продолжительного опыта реальный риск этого метода.
СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ
Поскольку спленопортография уже давно применяется в практике, мы можем сделать более твердые выводы относительно ее значения и особенно тех случаев, когда ее данные совпадают с данными диагностической лапаротомии. Мы ограничимся анализом тех гипотез, которые чаще всего встречаются в практике.
При синдромах гепатоспленомегалии, с портальной гипертензией или без нее, спленопортография в сопоставлении с данными биопсии печени может дать ориентирующие для тактики элементы, превосходящие те данные, которые мы получаем путем простого операционного обследования. Она может показать рефлюкс в воротной вене, уровень препятствия (портального или печеночного), состояние печеночной циркуляции.
Благодаря этим данным мы можем определить в дооперационной фазе показания к спленэктомии, портокавальному анастомозу или к паллиативному вмешательству.
При кровотечениях из верхних пищеварительных путей спленопортография становилась необходимой по мере того, как было доказано, что этиологическая и патогенетическая роль портальной гипертонии в процентном отношении более значительна, чем допускалось классическими канонами. Некоторые хирурги стремятся даже применять спленопортография) в качестве срочного обследования, проводимого у таких больных до операции. Эта тактика, по всей вероятности, подтверждается следующими аргументами: технические условия исследования лучше, чем во время операции, а само время операции у больного, находящегося обычно в шоковом состоянии, сокращается.
В выявлении клинически не распознанных опухолей печени спленопортографии принадлежит, по-видимому, первостепенная роль наряду со скеннированием, перед которым у нее есть преимущество: она позволяет оценить одновременно и морфологическое состояние сосудов, что важно в случае необходимости их перевязки.
При раке желудка или поджелудочной железы мы можем наблюдать иногда деформации спленопортальной оси, вызванные сопутствующими аденопатиями. В таких случаях уже нет надобности проводить диагностическую лапаротомию.
После этого краткого перечисления основных данных, которые спленопортография может дать хирургу, следует определить и риск их получения.
Степень риска бывает различной, зависит от мастерства и опыта. В общем этот риск вполне допустимый, однако о нем не следует забывать. Мы можем привести два примера из нашего сравнительно небольшого опыта — два случая осложнений. В первом случае мы произвели пункцию гидатической кисты левой печеночной доли, которую мы ошибочно приняли за селезенку, несмотря на рентгеноскопический контроль. Во втором случае мы обнаружили после проявления негативов, что речь шла о эхинококкозе селезенки (рис. 1).
Однако обычным осложнением является кровотечение, которое может иногда привести к необходимости хирургического вмешательства — срочной спленэктомии. Поэтому мы предпочитаем проводить спленопортографию сразу перед операцией.
КАВАГРАФИЯ
Этот метод оказался полезным при лечении гидатической кисты, дорсо-краниальных опухолей печени, или для диагностики синдрома Будда — Хиари.
Метод каваграфии, дополненный катетеризацией надпочечных вен с целью определения разницы давления и портокавальной системе, может дать сведения, необходимые для выбора методики портокавального анастомоза, которые нельзя получить в результате только одной диагностической лапаротомии.
С другой стороны, некоторые авторы применяли каваграфию для определения «операбельности» рака тазовых органов поскольку следы на контурах вены или рефлюкс в гипогастрии свидетельствуют о поражении лимфатических узлов, не выявленных путем клинического исследования, в результате чего диагностическая лапаротомия оказалась бы ненужной. До сих пор эта точка зрения еще недостаточно доказана на практике.
ЛИМФОГРАФИЯ
Лимфография недавно стала применяться для изучения патологии конечностей. Имеется тенденция использовать ее и при обследовании брюшной полости, особенно для выявления метастазов в лимфатические узлы при раке прямой кишки или раке матки. Распознавание узлов на рентгеновских снимках, дополненное добавлением в контрастное вещество красителя, легко опознаваемого во время операции, может увеличить коэффициент радикальности аденэктомии.
Такую же направляющую роль может играть лимфография при ранениях грудного протока, так как она может уточнить их местонахождение.
Однако этот метод еще не вошел в обычную практику.
ТРАНСПАРИЕТАЛЬНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ
Транспариетальная холангиография может заменить внутривенную холангиографию, которая является превосходным методом, зависящим, однако, от приемлемого печеночного клиренса. Этот метод, предложенный Carter и Saypol, обладает тем качеством, что информирует нас до операции о морфологии желчных путей в случае механической желтухи. В настоящее время хорошо известны многочисленные технические варианты Royer и Kapandji, различающиеся между собой по сегменту печени, куда вливают контрастное вещество, или по способу проведения пункции.
Следует еще лишь упомянуть о методе, предложенным Cezar Petrescu (1964) — «лапароскопической пневмохолецистографии с двойным контрастированием», при котором воздух должен также создать «антирефлюксное депо», способное предупредить осложнении (желчный перитонит).
Транспариетальная холангиография имеет то преимущество, что до некоторой степени предупреждает хирурга о характере заболевания, трудностях и объеме предстоящей операции, (сокращает длительность обследования, проводимого во время операции. Этот метод имеет сторонников в нашей стране (Brinzeu, Burlui, Stancescu). Мы предпочитаем проводить холангиографию во время операции, так как считаем, что преимущества транспариетальной холангиографии не могут компенсировать риск, о котором упоминали авторы, имеющие большой опыт в этой области.
Но несомненно, что для тех, у кого нет возможности проводить холангиографию во время операции, метод Carter и Saypol является единственным способом получения сведений о морфологии желчных ходов. Что касается основного недостатка — риска истечения желчи, мы считаем полезным применить предложенный Burlui прием (прежде чем извлечь иглу, вводят небольшое количество физиологической сыворотки, что нарушает непрерывность канала, оставленного пункцией) или провести обследование сразу перед операцией.
Видео: Мобильная диагностика - итоги программы
СКЕННИРОВАНИЕ
В хирургии брюшной полости скеннирование приносит реальную пользу при диагностике опухолей и при определении точных показаний к спленэктомии.
Недавно некоторые авторы сочетали введение изотопов бенгальской розы, фиксировавшихся печеночными клетками, с изотопами коллоидного Аu198, поглощающимися ретикулоэндотелиальной системой. Они считают, что можно получить объективные критерии как для дифференциации механической желтухи от желтухи, вызванной метастазами, так и для назначения цитостатических средств при раке печени.
Cкеннирование печени начали применять в нашей стране недавно. Мы обращаемся к этому методу довольно часто, так как наши больные имеют доступ к лабораториям Гастроэнтерологического центра, которым руководит проф. Т. Sparchez.
На основании опыта, насчитывающего в настоящее время свыше 200 скеннирований печени, данные которых были проверены при помощи диагностической лапаротомии, мы полагаем, что скеннирование является ценным методом обследования в ранней диагностике опухолей, ибо эти опухоли могут быть не выявлены при помощи клинических или классических рентгенологических методов. Метод скеннирований способствует выявлению множественных гидатических кист и гемангиом (исключение составляют злокачественные опухоли).
Техника этого метода проста, обследование легко переносится даже тяжелыми больными. В некоторых случаях скеннирование помогло нам поставить диагноз опухолей печени, которые нам было бы труднее обнаружить путем осмотра и пальпации даже во время лапаротомии. Это не означает, однако, что скеннирование, впрочем, как и любой метод обследования, не чревато ошибками в той или иной степени, но число их, по-видимому, будет уменьшаться благодаря усовершенствованию аппаратуры и накоплению опыта. Мы имеем в виду, что за тень опухоли на скеннограмах принимаются тени желчного пузыря, больших сосудов, а кроме того, то обстоятельство, что при помощи этого обследования нельзя выявить опухоли диаметром менее 5 мм. Имеет значение также недостаточное избирательное поглощение изотопов опухолевыми клетками.
В заключение, признавая ориентирующее значение скеннирования печени, мы, как и другие авторы, считаем, что хирургическое обследование может обнаружить опухоли, распознавание которых недоступно этому методу исследования.
Что касается скеннирования почек и поджелудочной железы, оно может способствовать установлению диагноза хирургических заболеваний брюшной полости в той же степени, что и скеннирование печени.
