Обследование селезенки - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Дренирование абсцесса печени под УЗИ
Видео: Порядок выполнения: ультразвуковое исследование брюшной полости — измерение аорты
Глава XII
Обследование селезенки
А. Возможности и приемы обследования
Покрытая реберной дугой, расположенная глубоко в поясничной области, селезенка трудно доступна для обследования во время срединной лапаротомии, даже если мы прибегаем к одному из многочисленных разрезов, рекомендуемых для доступа к ней. К этому присоединяются чрезвычайная ее хрупкость и опасность кровотечения, что предписывает особую осторожность и осмотрительность во время пальпации или попыток мобилизации.
Возможности обследования селезенки различны в зависимости от ее размеров и подвижности, которая в свою очередь зависит от состояния брыжеек и интенсивности процесса периспленита.
Если селезенка нормальной величины, ее нельзя увидеть без дополнительных приемов. Но рука, введенная под реберный край и следующая вдоль выпуклости купола диафрагмы, может распознать селезенку по яйцевидной форме, обхватить ладонью выпуклую часть л определить вентральный край с характерной зубчатостью, которая сохраняется и при патологических состояниях и является ценным ориентиром. Если мы считаем, что необходимо более подробное обследование, то используем дополнительные приемы. Нужно избегать непосредственной тяги по органу, приподнять зеркалом реберную дугу, опуститься по левому краю поперечноободочной кишки, что позволит увидеть нижний полюс, вентральный край и часть выпуклой поверхности.
Для обследования удобнее, чтобы хирург находился справа от больного, откуда у него самый лучший доступ и видимость ложа селезенки.
Если селезенка увеличена в объеме, то часть, выступающая за реберную дугу, легко доступна осмотру и пальпации. Однако эти благоприятные условия большей частью сводятся на нет из-за того, что сращения, часто сопровождающие патологический процесс, еще больше способствуют неподвижности органа. Увеличение объема селезенки подводит ее к брюшной стенке, но ничем не изменяет ее глубокие сочленения, поэтому выведение ее еще более трудно. Эти моменты следует тщательно взвесить перед тем, как приступить к лечебным хирургическим воздействиям, потому что может возникнуть необходимость расширения доступа (лапарофреноторакотомия).
Из вышеизложенного следует, что при благоприятных условиях можно увидеть вентральный край селезенки, вентрально-медиальную поверхность ее до гилуса, часть выпуклой поверхности, каудальный полюс, а также определить путем пальпации плотность селезенки. Но полное обследование невозможно без мобилизации селезенки в ране, за исключением случаев, когда селезенка имеет нормальные размеры и нет периспленита. Для обследования патологической селезенки, подвижность которой ограничена сращениями, необходимы специальные приемы (рассечение сращений, желудочно-селезеночной связки и даже ножки селезенки), которые выходят за рамки обследования и являются в сущности первыми этапами экзереза.
В нормальных условиях селезенка имеет характерную яйцевидную форму, коричнево-рыжеватый цвет, эластичную плотность. Продольная ось ее составляет около 13 см, поперечная — 8 см. Однако следует подчеркнуть, что отклонения в пределах нормы довольно большие и что при некоторых заболеваниях, когда показана спленэктомия, макроскопический аспект мало характерен (болезнь Верльгофа). В таких случаях данные клинического и дополнительного клинического исследований играют главную роль в уточнении диагноза и показаний к спленэктомии, тем более что дополнительные способы обследования во время операции могут быть редко использованы. В силу того что селезенка является настоящей «губкой, наполненной кровью», взятие кусочка для срочной биопсии опасно и практикуется только в исключительных случаях (злокачественные опухоли). Единственным приемлемым методом остается пункция. Она редко показана при выявлении абсцессов или кистозных образовании и применяется чаще при спленопортографии, проводимой во время операции.
В главе X мы указывали на преимущества и недостатки этого метода по сравнению с предоперационной спленопортографией. Напомним лишь, что техника спленопортографии, проводимой во время операции, проще, а риск меньше.
После определения морфологических свойств селезенки необходимо произвести обследование ножки и выяснить, нет ли добавочных селезенок. Обследование сосудистой ножки имеет особое значение не только для определения трудностей и тактики спленэктомии, но и для диагностики некоторых патологических состояний (тромбоз селезеночной вены, аневризма селезеночной артерии) или для уточнения условий возможного селезеночно-почечного анастомоза при синдроме портальной гипертензии.
Из многочисленных вариантов, описанных в книгах по анатомии, следует, что вопрос сводится практически к двум возможностям: благоприятное и неблагоприятное расположение. В первом случае желудочно-сальниковая артерия и короткие сосуды разъединяются на расстоянии от гилюса, а селезеночная артерия начинает разветвляться возле него- ножка длинная и перевязка ее не составляет труда. Во втором случае (короткая ножка, разветвление селезеночной артерии начинается далеко от гилюса) будет труднее обеспечить гемостаз, поскольку тут необходимы различные лигатуры для желудочно-селезеночной и поджелудочно-селезеночной связок.
Что касается добавочных селезенок, то распознавание их имеет значение в случае, если операция производится по поводу синдромов гиперспленизма. Эти «миниатюрные селезенки» встречаются довольно часто (1/3 больных), и если они остаются незамеченными, то могут выполнять функцию экстирпированной селезенки. «Миниатюрные селезенки» имеют небольшие размеры, обычно величиной с черешенку, в 50% случаев одиночные (но иногда находили до 20 «селезенок»)- по цвету и форме они напоминают селезенку, расположены в определенных зонах, которые следует запомнить: 54,2%—в воротах селезенки- 25,1%—вдоль селезеночной ножки- 12,2% — в большом сальнике- 6,1%.— в брыжейке. Следует отметить, что если имеется множество «селезенок», они группируются обычно в одном месте.
Хотя по цвету и форме они похожи на селезенку, распознавать их не всегда легко. В одном случае нам пришлось сделать у ребенка спленэктомию по поводу болезни Верльгофа, и мы были убеждены, что нашли множество добавочных селезенок вдоль селезеночной вены, которые мы удалили. Гистопатологическое исследование показало, что это были лимфатические узлы.
В этом же плане напомним, что встречаются еще, хотя и чрезвычайно редко, так называемые спленозы (Buchlinger), которые считаются послеоперационными или посттравматическими трансплантациями селезеночной ткани и которые следует отличать от добавочных селезенок. Главными отличительными свойствами являются следующие: крайняя редкость случаев, множественность (достигают сотен), несистематизированное распространение во всей полости брюшины.
