Возможности и приемы обследования тонкой кишки и брыжейки - хирургическое обследование брюшной полости
Глава XIV
Обследование тонкой кишки и брыжейки
А. Возможности и приемы обследования
Тонкая кишка напоминает трубопровод со множеством дуг, частично покрывающих друг друга. Чтобы осмотреть брыжейку тонкого кишечника, нужно отвести сальник кверху и перебрать петли, начиная от дуодено-еюнальной связки до слепой кишки. Брыжейка тонкого кишечника довольно длинная, что позволяет вращать петли с целью последовать всю их окружность.
Изменения тонуса стенки (спонтанные или обусловленные приемами обследования), разное количество желчи, которое в ней содержится, придают ей различный вид на разных участках: нормальный розовый цвет становится иногда синеватым, симулируя наличие крови в просвете- диаметр колеблется от мизинца до большого пальца руки- через толщу стенки, иногда сильно истонченной, прощупываются циркулярные складки слизистой оболочки- обычно они скользят по мышечному слою, исчезновение подвижности свидетельствует о воспалительном или опухолевом процессе.
При обследовании тонкой кишки нужно обследовать и брыжейку. Как считает Latarjet, артерии лучше всего обследовать сна левой поверхности брыжейки, а вены — на правой.
Обычное расположение и многочисленные отклонения от него изложены в специальных руководствах. Напомним лишь, что отрезок тощей кишки, соответствующий 3—6-й сосудистым аркам, богато снабжен сосудами, а отрезки между 1-й и 3-й дугами тощей кишки, а также между терминальным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой кровоснабжаются слабее (зоны Treves). Но, принимая во внимание многочисленные варианты или многочисленные случаи удачного наложения швов в так называемых критических зонах, следует признать, что решающее значение в выборе тактики будет иметь в конечном счете непосредственное обследование дуг и временное прижатие соответствующих артериальных ветвей.
При определенных конституционных (тучность) или патологических (отек, инфильтрация) состояниях визуальное или пальпаторное обследование сосудистых пучков и пульса затруднительно, поэтому для их распознавания необходимо рассечение одного из перитонеальных листков брыжейки. Мы считаем, что диафаноскопия не имеет того значения, которое придается ей в классических трудах.
Добавим еще, что в толще брыжейки имеются иногда лимфатические узлы, которые не нужно считать патологическими, если они мелкие и не очень многочисленные.
Напомним, что во время обследования кишечника может возникнуть необходимость распознавания дивертикула Меккеля и определения функциональной ценности того отрезка, который мы намереваемся резецировать.
Дивертикул Меккеля является аномалией обратного развития кишечного отрезка омфаломезентериального протока и встречается в 2% случаев. Распознавание его, как правило, возможно только при операции. Обычно он расположен на крае подвздошной кишки, против брыжейки, в зоне, где заканчивается верхняя брыжеечная артерия, на разном расстоянии от слепой кишки (10—60 см).
Кроме дивертикула Меккеля (эмбрионального отростка), на тонкой кишке довольно часто (4,5%) встречаются приобретенные дивертикулы, частота которых увеличивается с возрастом и которые не имеют сами по себе патологического значения (за исключением эволюционных
осложнений). Они располагаются обычно на проксимальном отрезке кишечника, недалеко от края брыжейки.
Остается еще напомнить о роли обследования в определении границ отрезка кишечника, который можно удалить. Практика показала, что простое определение длины петли, которую удаляют, имеет лишь приблизительное значение и что при удалении отрезков кишки одинаковой величины отдаленные результаты могут быть различными. Это объясняется разными причинами: различной длиной тонкой кишки- тем, что отрезок кишки невозможно правильно измерить, пока он изогнут впадением брыжейки- более значительным числом циркулярных складок слизистой, резко увеличивающих поверхность всасывания в тощей кишке- тем, что в тощей кишке происходит преимущественное поглощение углеводов и протеинов, в то время как подвздошной кишке принадлежит главная роль в поглощении жиров и витамина В12- при удалении отрезка кишки вместе с баугиниевой заслонкой и правой половиной ободочной кишки первая играет роль механического заграждения, а вторая поглощает воду и натрий.
В принципе следует учитывать следующие ориентирующие данные: более важным критерием является определение оставшегося отрезка, чем удаленного- резекция свыше 50% длины кишечника может вызвать тяжелые алиментарные нарушения- еще более серьезные последствия может иметь при таком же объеме резекция терминальной части подвздошной кишки (включая и баугиниеву заслонку)- а также резекция кишечника при удалении желудка.
