Острый гинекологический живот - хирургическое обследование брюшной полости
Причины этого состояния (в порядке частоты) следующие: кровотечение в брюшную полость, перекрут опухоли или органа- диффузный перитонит- прободение матки- маточный инфаркт (из 161 экстренной операции в 1967 г. в родильном отделении больницы «Полизу» 110 были по поводу беременностей, 4 — перекрута придатков, 2 — гангрены матки, 1 — прободения матки и т. д.). Нередко клиническое и дополнительное клиническое исследование оказываются недостаточными ввиду необходимости экстренного вмешательства, и поэтому оперативное обследование приобретает особенно большое значение при постановке диагноза.
Внутрибрюшинные кровотечения. Даже при обильном скоплении крови в брюшной полости, а тем более в случае менее сильного внутрибрюшинного кровотечения желательно создать условия для правильного обследования генитальных органов и тазовой области путем эвакуации крови и ее сгустков из полости брюшины до получения приемлемой визуальности. Таким образом мы сможем уточнить генитальное происхождение кровотечения. Эта первая ориентация является обязательной и главным образом потому, что еще имеется тенденция объяснять любой геморрагический синдром у женщины, нарушенной внематочной беременностью, упуская из виду иногда необходимость элементарного клинического исследования. Только в очень тяжелых случаях, даже в условиях сомнительной анестезии, для ускорения мы вводим руку в тазовую область, ищем измененную фаллопиеву трубу, выводим ее и приступаем к гемостазу посредством сдавления ее форцепсом и лигатур.
После того как мы установили генитальное происхождение кровотечения, нужно уточнить место и характер геморрагического повреждения. Не следует забывать, что не только трубная внематочная беременность вызывает кровотечения- кровотечения могут быть вызваны и другими причинами: разрывом граафова пузырька, нормального или кистозного желтого тела или варикозно расширенных вен широкой связки- прободением матки- ретроградным забрасыванием из матки через трубу во время гематометры- опухолью фаллопиевой трубы (эндометриоз, карцинома).
Если мы не находим характерных для внематочной беременности повреждений, все эти предположения нужно проверить путем внимательного обследования матки и обоих придатков.
Когда имеется подозрение на внематочную беременность, то надо иметь в виду, что если разрыв произошел некоторое время назад, вокруг фаллопиевой трубы и яичника может образоваться масса из сгустков крови, более или менее организованных, затрудняющих обследование. Их необходимо устранить, чтобы правильно определить повреждение. Таким образом, мы сможем ограничиться экстирпацией фаллопиевой трубы или иссечением кровоточащей зоны из яичника, избегая удаления придатков, единым блоком, что является крайней мерой.
Следует также знать, что макроскопические признаки и интенсивность кровотечения могут зависеть от места разрыва фаллопиевой трубы.
После уточнения местоположения и характера геморрагического повреждения можно будет решить, необходима ли тотальная или частичная сальпингэктомия, с сохранением или устранением проходимости трубы. Не следует переходить к следующей лечебной манипуляции до тех пор, пока мы не исследуем внимательно противоположную фаллопиеву трубу, состояние которой имеет большое значение в выборе тактики. В случаях резко выраженных повреждений или отсутствия противоположной трубы нужно очень осмотрительно произвести сальпинготомию или частичную резекцию трубы с эктопической беременностью. В некоторых случаях противоположная труба может оказаться местопребыванием реактивного гематосальпинкса, иметь кистозный синюшный вид, и вследствие этого ошибочного впечатления ее можно счесть беременной и экстирпировать.
Обследование фаллопиевой трубы и придатка, на стороне противоположно явному повреждению, может обнаружить иногда наличие множественных беременностей, либо вне- или внутриматочных, либо двусторонних внематочных.
Если при обследовании гениталий тазовой области мы не обнаружили эктопической беременности, нужно расширить поле обследования, принимая во внимание, что в исключительно редких случаях она может развиваться в сальнике, брыжейке тонкой кишки, печени или селезенке.
Перекрут опухоли или матки. О возможности этого диагноза можно подумать сразу после проникновения в брюшную полость, в которой мы находим умеренное количество серозной или кровянистой жидкости и расширенные воспаленные кишечные петли рядом с опухолью или измененной маткой и ее придатками. Чаще всего наблюдается перекрут опухолей яичников, объем которых оказывается больше, чем предполагается после предварительного обследования. Опухоли эти на вид синюшные, блестящие, резко напряженные, а если мы производим операцию после возникновения осложнения, то на опухоли появляются геморрагические кровоподтеки или даже участки некроза.
Осевые перекруты матки распознаются по сагиттальному расположению придатков. При перекруте придатков они увеличены в объеме, синюшны, черноваты, с геморрагическими точками, а матка смещена к пораженной части в силу укорочения широкой связки (Mondor).
После подтверждения диагноза перекрута нужно определить степень и обратимость повреждений (инъекция новокаина в ножку- осторожная попытка раскручивания, когда операция производится рано и неправильное положение не фиксируется отеком и сращениями). Но в большинстве случаев к моменту начала операции повреждения уже оказываются необратимыми и попытка раскручивания бесполезна и даже опасна из-за возможного смещения венозных тромбов.
Наконец, остается определить, имеются ли сочетанные повреждения перекрученного и соседних органов. Известно, что могут скручиваться нормальные придатки, а также придатки, в которых протекает патологический процесс (гидро-, гемато- или пиосальпинкс- опухоли). Известно также сочетание острого аппендицита и перекрута правого придатка (Picot, Ricardo, Mondor), причем первичным
явлением может быть как воспаление червеобразного отростка, так и перекручивание фаллопиевой трубы. Сосуществование таких повреждений определит выбор оперативной тактики.
Травматическая перфорация матки. В большинстве случаев при травматических перфорациях матки необходимо обследование посредством лапаротомии, даже если явления острого живота возникают не сразу. Возможна перфорация матки гистерометром или расширителем Hegar, перфорация при выскабливании с целью биопсии и т. д. Поскольку обычно речь идет о выскабливании с целью прерывания беременности, важно знать с самого начала,, идет ли речь о «чистой» перфорации, наступившей в конце медицинского аборта, о «подозрительной» перфорации возникшего после выскабливания по случаю прекращения неполного аборта или о перфорации вследствие криминального аборта.
Перфорация, происшедшая в клинике во время медицинского аборта — осложнение в асептических условиях, когда хирург-оператор почти уверен в степени повреждения.
Принимая во внимание, что повреждение может быть скрыто ретракцией миометра, распознавание маточной раны требует внимательного обследования всего органа, особенно тех зон, где чаще всего происходит перфорация (левый рог, перешеек матки). Когда перфорация произошла в плоскости широкой связки, образуется кистозная гематома, которая тоже маскирует повреждения. В этом случае необходимо рассечь брюшину и опорожнить гематому, чтобы иметь возможность увидеть рану и возможные повреждения мочеточников или сосудов матки.
Во время лапаротомии по поводу перфорации матки нужно обследовать соседние органы, чтобы проверить, нет ли сочетанных повреждений. Особенно внимательно нужно обследовать мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки, петли тонкого кишечника, сальник и брыжейку (см. главы XIV и XV), потому что мельчайшие ранения, оставшиеся неустраненными, могут быть причиной тяжелых осложнений.
Генерализованные перитониты генитального происхождения.
Поскольку в главе V мы рассмотрели тактику обследования при генерализованных перитонитах, здесь мы только напомним особые проблемы, связанные с перитонитами генитального происхождения. Генерализованные перитониты генитального происхождений встречаются в настоящее время все реже и реже и связаны обычно с разрывом пиосальпинкса, абсцессом в тазовой области, фаллопиевой трубе или яичнике. Они представляют собой острые осложнения более застарелого процесса (рецидивного, ограниченного и кистозного), ж происхождение их легко распознать. Но есть случаи, когда тесные сращения блокируют тазовую область и затрудняют определение первичного повреждения и степень его обратимости. Необходимость уточнения этих данных следует определять в соответствии с риском повреждения органов из-за выраженного спаечного процесса возможностями консервативной терапии в данном случае. Нередко мы вынуждены ограничиться эвакуацией гноя и дренированием полости, а подведение итогов повреждений и радикальное вмешательство будут сделаны на втором этапе, «в холодном периоде».
Следует специально подчеркнуть что:
- при перитонитах после криминальных абортов имеет особенно важное значение своевременное распознавание перфорации матки, тем более что больная скрывает бывший аборт;
- гиперсептические перитониты после аборта или после родов, при которых макроскопические изменения в брюшной полости минимальны и сводятся к расширению и воспалению петель кишечника, небольшому количеству кровянистой или мутной жидкости, составляющей резкий контраст с высокой степенью септичности, вирулентности и общим тяжелым состоянием.
Маточный инфаркт. Маточный инфаркт происходит почти исключительно вследствие аборта и является тяжелым сосудистым и токсико-септическим осложнением. Величина матки при этом больше, чем должно было бы быть в соответствии со сроком беременности- матка черная, синюшная, рыхлая, с некротическими зонами (иногда имеет вид газовой гангрены). Имеются кровоподтеки в широкие связки. В брюшной полости наблюдается небольшое количество кровянистой жидкости со зловонным запахом.
