Патологические изменения - сращения - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Арджун Шанкар Arjun Shankar
Видео: УЗИ в рутинной практике ветеринарного врача. Лектор Габриела Имберт.
Б. Патологические изменения, чаще всего встречающиеся в брюшной полости
СРАЩЕНИЯ
Часто встречающиеся сращения, препятствующие обследованию или указывающие на локализацию патологического процесса, выдвигают обычно две проблемы.
Первая проблема, тактического порядка, касается способа прохождения через сращения или их устранения с целью получить возможность для обследования предполагаемого больного органа. Во время обследования мы не ставим перед собой задачу ликвидации сращений — мы рассекаем их с целью проложить для себя путь к нужному органу. В случае проникающих ран желательно даже не трогать сращения по мере возможности, поскольку они являются барьером против инфекции.
Чтобы не ошибиться, избежать рецидива болезни и особенно чтобы не нанести повреждений сращенным внутренним органам, мы должны стремиться рассекать сращения в плоскости их расщепления. Только когда эта манипуляция невозможна, мы разделяем их на пучки и рассекаем между лигатурами.
Иногда же мы должны уметь вовремя остановиться и искать более легкий путь. Настойчивое стремление проникнуть сквозь запутанные сращения может привести к кровотечениям или образованию свищей.
Наблюдение 7. Больная Т. А., 72 лет, поступила в хирургическую клинику больницы «Фундень» по поводу механической желтухи, причиной которой было, как мы полагали, новообразование.
При лапаротомии выявлена увеличенная печень с признаками холестаза- вся подпеченочная область — в сращениях. Во время попыток проложить через сращения доступ к общему желчному протоку, произошло ранение нижней поверхности печени и началось обильное кровотечение.
После неудачной попытки наложить швы на рыхлую печеночную паренхиму мы остановили кровотечение посредством тампонады. Произвели дренирование подпеченочной области и ушили брюшную стенку.
Больная скончалась через 4 дня от желчного перитонита.
В случаях, когда, несмотря на принятые меры предосторожности, произошло повреждение обнаженного внутреннего органа, нужно немедленно исправить его наложением швов. Если мы не определим сразу повреждения или если будем продолжать обследование, не закрыв повреждение, то рискуем увеличить данное нарушение последующими разрезами.
Вторая проблема, возникающая при наличии сращений, это их значимость для диагностики. Но если говорить только о макроскопическом аспекте, то мы можем сделать вывод, что длинные белесоватые сращения характерны для асептического процесса, а плотные, короткие, воспалительные сращения приводят к мысли о наличии расположенных ниже повреждений (свищ, прободение, абсцесс).
Особенно трудной представляется нам оценка роли сращений в объяснении страданий больного. Предположение относительно их роли в возникновении боли опирается на ряд аргументов: натяжение брыжейки, выявление в спайках нервных чувствительных волокон париетального происхождения (С. С. Гирголав), экспериментальные исследования, доказывающие, что сращения могут быть причиной патологических рефлексов.
Тем не менее мы считаем, что следует остерегаться искать в каждом из них удобное объяснение страданий больного, так как мы довольно часто наблюдали сращения, иногда весьма значительные, не проявлявшиеся клинически.
Наконец, о роли сращений в развитии кишечной непроходимости. Разнообразие анатомических и клинических аспектов не позволяет нам прибегать к схематизму. Но мы должны всегда стараться различать сращения, простое рассечение которых может оказаться благотворным, от обширных сложных и плотных сращений (лучшее показание к операции Noble) или от незрелых и слабых воспалительных сращений, свидетельствующих скорее о паралитической непроходимости.
В некоторых случаях сращения, внешне обычные, не принимаемые во внимание во время операции, в условиях послеоперационных изменений (парез) могут внезапно стать механическим препятствием- необходимо также иметь в виду случаи, когда сращение только кажется причиной непроходимости, а в действительности скрывает стенозирование просвета кишечника. Незнание этого может привести к простому рассечению сращения, что не устранит препятствия.
Напомним также о том, как трудно определить, являются ли сращения, окружающие злокачественную опухоль, неопластическими или воспалительными. К этой проблеме мы еще вернемся.
