Патологические факторы при обследовании двенадцатиперстной кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Пальпация ЖКТ.
Б. Патологические факторы
РАНЕНИЯ
Принимая во внимание, что диагноз ранений дуоденальной стенки очень редко ставится до операции, роль хирургического обследования во время операции имеет особое значение.
Ранение является очевидным, когда оно расположено па вентральной стопке и желтоватое пенистое содержимое проникает в брюшную полость.
Однако часто повреждение находится в забрюшинном пространстве, и это обстоятельство, а также неблагоприятные для обследования анатомические условия объясняют, почему повреждение не может быть иногда найдено даже при лапаротомии. Этому способствуют гематомы, маскирующие разрыв и более явные травматические повреждения (печень, поджелудочная железа, брыжейка), которые могут объяснять клинические проявления травмы.
Для распознавания повреждения мы располагаем одним характерным признаком, давно описанным Winiwarter: если у больного с травмой брюшной полости найден не воспалительный выпот, а кровяной, а за брюшиной — желчный выпот или газовый, мы можем быть уверены, что речь идет о повреждении двенадцатиперстной кишки. Обычно мы находим зеленое или серое латеродуоденальное «пятно» в результате смешения крови с желчью. Но иногда характерного забрюшинного «пятна» не видно, оно может быть скрыто гематомой, возникшей в результате разрыва внутреннего органа брюшной полости. В этих случаях нужно найти другие, менее характерные признаки, которые, однако, могут указывать па ранение двенадцатиперстной кишки: отек вокруг поджелудочной железы, инфильтрация кровью брыжейки толстой или тонкой кишки, мезентериальная эмфизема.
Для ориентации при обследовании следует запомнить, что большинство травматических повреждений и перфораций, возникших в результате патологических процессов, локализуется в D3—D1.
Следует запомнить также, что наличие крови или желчи в брюшной полости при разрыве печени, желчных путей, тощей кишки, пе исключает возможность разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
СТАЗ И РАСШИРЕНИЕ
Врожденный мегадуоденум, как и болезнь Гиршпрунга, встречается очень редко. Хронический стаз, определяемый различными функциональными или органическими, врожденными или приобретенными заболеваниями, встречается в клинической практике довольно часто и иногда требует хирургического лечения.
Первая задача хирургического обследования заключается в определении местоположения и характера препятствия, что трудно выявить на основании клинических и рентгенологических данных. Диагноз нетрудно установить при острых закупорках, когда двенадцатиперстная кишка сильно расширена до уровня препятствия. В остальных случаях следует внимательно искать причину, которая может оказаться врожденной (агенезии, атрезии, заращения, перегибы дуодено-панкреатического соединения, кольцевидная поджелудочная железа) или приобретенной. В большинстве случаев речь идет о воспалительных или опухолевых повреждениях. Среди первых выделяют первичный периодуоденит и вторичный — после заболевания соседнего органа (холецистит, панкреатит, пластический перитонит после гастроэнтероанастомоза). Из опухолевых повреждений следует упомянуть об опухолях двенадцатиперстной кишки (которые нередко локализуются в дуодено-еюнальном углу), иногда оставаясь не распознанными до момента хирургического вмешательства.
Определение значимости повреждений и показаний к хирургической терапии является особенно трудным (последнее но относится к опухолям). Это объясняется тем, что «характер повреждения, вызывающего стеноз, оказывает гораздо меньшее влияние на клиническую картину, чем его местонахождение, протяженность и связь с соседними органами: поджелудочной железой, печеночно-желчным аппаратом, солнечным сплетением (Pavel, 1938).
Рис. 7. Гипотоническая дуоденография. Дефект наполнения D3. Во время операции установлена подострая мезентериальная аденопатия.
Обследование при язвах желудка выдвигает то же проблемы, что и обследование при дуоденальных язвах. И только необходимость систематизировать изложение по органам и сегментам заставляет нас говорить о них отдельно.
Столь же трудно определить и роль дуоденостаза. Переход от нормального к патологическому очень эластичен, поэтому некоторые авторы (Glenard) считали даже, что дуоденостаз играет некоторую физиологическую роль, способствуя смешению пищеварительных соков с пищей. Так же трудно определить механизм, порождающий синдром дуоденостаза (короткая брыжейка, двенадцатиперстная кишка, приподнятая короткой мышцей Трейца, arteria colica media вследствие выраженного опущения поперечноободочной кишки, мезентериальная аденопатия) и возможности обратимости повреждения — понятия, от которых зависит выбор тактики.
Наблюдение 16. Больной С. И., 41 года, поступил в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошне» по поводу болей в эпигастральной области. Ощущение тяжести в подложечной области, периодическая рвота. Клинические и рентгенологические данные не подтверждают предположение о заболевании желудка или желчных путей, по выявляют компрессию на D2 (рис. 7). Во время вмешательства диагноз подтвердился- было обнаружено, что сдавливающим фактором являлось основание отечной брыжейки, инфильтрированной и с несколькими гипертрофированными лимфатическими узлами, в которых при срочной биопсии обнаружили неспецифические воспалительные повреждения. Было установлено, что повреждении можно устранить противовоспалительным терапевтическим лечением (антибиотики). Рану закрыли. Благополучное последующее течение и рентгенологическое исследование подтвердили эту точку зрения.
ДИВЕРТИКУЛЫ
Мы коснемся только первичных дивертикулов, поскольку обследование вторичных (ульцерозных) относится к диагностике основного заболевания.
Повреждение трудно обнаружить даже во время операции, и нередко вмешательство закапчивается без того, чтобы провести лечение дивертикула или даже увидеть его, так как доступ к нему сопряжен с серьезными трудностями. В самом деле, 85% дуоденальных дивертикулов локализуются на вогнутости D2 в области фатерова соска. Локализация на D3 и D4 является редкой, и, судя по имеющимся данным, нет неоспоримых доказательств существования первичного дивертикула на D1.
Другая трудность заключается в том, что в то время как на рентгенологическом снимке дивертикул (наполненный барием) имеет явно большие размеры и отчетливо виден, во время вмешательства он обычно полый и может выглядеть как простая выпуклость или складка стенки.
В практике мы встречаемся обычно с двумя ситуациями. В редких случаях, когда дивертикул расположен на вентральной стенке или па выпуклости, доступ к нему легкий и можно без труда определить элементы, которыми мы будем руководствоваться в выборе тактики: объем, состояние стенки, размеры входа, возможные локальные осложнения (кровотечение, перерождение — очень редкое). Иногда (25% случаев) дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются множественными, причем чаще всего отмечается сочетание их с дивертикулами толстой кишки, нередко они сочетаются с заболеваниями поджелудочной железы, желудка или печени и желчных путей, которые не были замечены до операции.
Ситуация является более сложной в случае дивертикулов области фатерового соска, поскольку для определения их характера нужно прибегать к мобилизации и рассечению тканей, что не лишено риска. Клинические данные, предоперационное рентгенологическое исследование (возможно, гипотоническая дуоденография), холангиография во время операции, локальные условия (сращения, кровоточивость и хрупкость стенки, наблюдаемые во время мобилизации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) — вот факторы, которыми следует руководствоваться при выявлении дивертикула. Во всех
случаях мы должны тщательно взвесить риск, прежде чем сделать выбор между иссечением дивертикула и операцией на выключение.
Основным критерием в выборе операции является связь дивертикула с холедохом и вирсунгиановым протоком, а также ширина головки поджелудочной железы.
В последнее время говорят о возможности существования дивертикулов внутри просветов. Они похожи на складки слизистой оболочки возле фатерова соска и могут вызывать кровотечения из пищеварительных путей, которые прекращаются после их устранения. Об их существовании нужно помнить при обследовании области фатерова соска и определении причины кровотечения ил пищеварительных путей.
