Проблемы судебно-медицинской ответственности - недостатки обследования - хирургическое обследование брюшной полости
В. Недостатки обследования
Хирургу может быть предъявлено также обвинение в том, что он либо не заметил повреждения, либо дал ему неправильное толкование.
В том случае, когда возникает вопрос о недостатках обследования, проводимого во время операции, судебно-медицинская экспертиза будет судить о вине хирурга на основании следующих объективных критериев: протокол операции, данные дополнительных исследований во время операции и, возможно, результаты вскрытия или протокол повторного вмешательства.
Протокол операции. Каким бы это банальным не показалось, обязательно следует подчеркнуть значение правильного составления протокола операции. Опыт показал, что в основе применения санкций к хирургу лежат как недостатки ведения протокола операции, так и главные недостатки самой операции.
Молодого хирурга следует убедить, быть может, еще во время учебы в институте, что подробное описание проведения обследования и обнаруженных повреждений является единственным объективным документом операции, помогающим ретроспективно подтвердить поставленный диагноз и оправдать избранную тактику, а возможно, и послеоперационное осложнение (разумеется, кроме качества лечебной манипуляции).
Исследования во время операции. Нет сомнения в том, что к осмотру и пальпации внутренних органов, доступных каждому, нужно прибегать систематически и настойчиво и что любое упущение является непростительным.
Что касается дополнительных обследований, проводимых во время операции, мнения относительно их диагностической ценности еще противоречивые. Как вытекает из анализа этой проблемы (см. главу IV), точное определение имеется только в отношении показаний к чисто патологоморфологическому исследованию. Остальные методы (радиоманометрия, спленопортография, артериография, колоскопия и др.) применяются в зависимости от особенностей данного случая, от того, насколько безопасно увеличение продолжительности операции, обусловленное дополнительным обследованием, от оснащения отделения необходимой аппаратурой и убеждений хирурга.
Если хирурга обвиняют в том, что он не применил во время операции такого метода обследования, показания к которому являются еще спорными, то вину его следует рассматривать через призму этих условий, по крайней мере если речь идет о судебно-медицинской ответственности. «Вина врача начинается только в тот момент, когда прекращаются научные споры» (Ander, 1965). «Нельзя вменять в вину неприменение ни оспариваемого метода, пи нового метода, эффективность которого не была доказана» (Fruma, 1944).
Вскрытие. Обследование во время вскрытия имеет теоретически то преимущество, что является объективным, поскольку его проводит патологоанатом, не имеющий отношения к возможному обвинению. Следует все же отметить, что данные протокола вскрытия не всегда могут явиться абсолютным критерием для определения вины хирурга.
Это объясняется, во-первых, тем, что морфологические данные, упоминаемые в протоколе вскрытия, не могут соответствовать во всем (может быть, именно в самом главном) тем данным, которые находил хирург при обследовании, проводимом во время операции. Не считая некоторых возможных нарушений, обусловленных хирургической манипуляцией (реакция поджелудочной железы после рассечения сфинктера Одди- наложения фибрина в зонах операции) и хорошо известными изменениями, происходящими в трупе, простая лапаротомия вызывает во внутренних органах значительные изменения или дегенеративные процессы.
Во-вторых, главной целью обследования, проводимого во время вскрытия патологоанатомом, не предупрежденным о жалобе, которая может поступить впоследствии, является не столько восстановление положения, имевшего место в момент вмешательства, сколько констатация всех повреждений. Такое обследование менее убедительно, чем обследование, проводимое во время вскрытия судебным врачом, которому известно об обвинении и которым руководит стремление найти ответ па спорный вопрос.
В-третьих, не следует смешивать возможности обследования во время операции, ограниченные опасением не повредить жизнеспособные органы, не продлить слишком продолжительность операции и не распространить патологический процесс, с возможностями обследования, проводимого по время вскрытия.
Протокол повторного вмешательства. Во время повторного вмешательства довольно трудно мысленно восстановить морфологические аспекты, с которыми столкнулся хирург, производивший первую лапаротомию. Leriche давно обращал внимание на то, что на хирурга может произвести глубокое впечатление внимательное обследование брюшной полости, которую он зашил за несколько часов перед этим.
Вышеупомянутые экспериментальные исследования и сделанные каждым из нас повторные вмешательства убедили нас в том, что операционная травма, какой бы она пи была незначительной, порождает ряд реакций и морфологических изменений различной интенсивности. Некоторые из них (отек, сращения, реактивные выпоты) наблюдаются обычно после любой лапаротомии. Другие трудно предусмотреть, по крайней мере в том, что касается их постоянства, величины и динамичности.
В нашем изложении мы коснемся преимущественного развития опухолей и последствий некоторых экзерезов.
В настоящее время известно, что опухоли могут развиваться скачками, которые проявляются в виде значительных увеличений объема за относительно короткий промежуток времени. Следовательно, трудно обвинить хирурга, что он не заметил во время первой лапаротомии опухоль, ставшую очевидной при повторном вмешательстве.
Не следует также забывать, что тотальное или частичное удаление органа определяет перемещения других внутренних органов в оставшиеся свободными пространства, а иногда и изменения их объема.
Несколько лет назад мы рассказывали в Хирургическом обществе в Бухаресте об одной больной, которой мы сделали правую сальпингэктомию по поводу большого гидросальпинкса. Через 11 дней нормального послеоперационного течения в подчревной области появились резкие боли. В результате обследования генитального аппарата обнаружена опухоль левого придатка, что побудило нас произвести экстренное повторное вмешательство. В результате лапаротомии найден другой гидросальпинкс, развившийся за счет левой фаллопиевой трубы. Если бы первое вмешательство было произведено не нами и мы не констатировали бы, что левый придаток был нормальным, то можно было бы предположить, что левый гидросальпинкс существовал до первой операции и что хирург его не заметил.
Конечно, ото встречается редко- у нас имеется достаточно вспомогательных критериев, способных дополнить сопоставление обеих операций: предоперационные клинические данные и симптомы, объем опухоли, время между двумя операциями, условия, в которых оперировал первый хирург, и т. д. Из изложенного явствует, однако, что обвинение, предъявляемое хирургу в том, что он не сумел определить повреждение или ошибочно истолковал его во время хирургического обследования, обусловлено иногда обманчивыми симптомами и условностью критериев оценки, даже самых объективных (биопсия, вскрытие). Приводим два наблюдения.
Наблюдение 10. Больная С. В., 58 лет, была переведена в хирургическую клинику больницы «Фундень» из другой бухарестской клиники. В направлении уточняется, что вследствие пункционной биопсии печени был установлен диагноз карциномы и назначена диагностическая лапаротомия. Клинические и лабораторные данные неубедительны: печень выходит за пределы реберной дуги на
пальца, равномерно увеличена, без неровностей, плотность слегка повышена. V. S. И.-20/48- другие исследования, включая сканирование печени, ничего особенного не показали.
Принимая во внимание результаты биопсии, мы произвели диагностическую лапароскопию. Осмотр и тщательная пальпация печени по выявляют опухоли или зоны с повышенной плотностью.
Гистопатологическое исследование кусочков ткани паренхимы не выявляет злокачественную опухоль, однако пункция предполагаемой опухоли не произведена.
Больная находится под нашим наблюдением 4 года, и у нее нет ни одного признака опухоли печени!
Наблюдение 11. Больной Ф. Н., 32 лет, поступил 2 месяца назад в провинциальную больницу по поводу фебрильного состояния, которое приняли за безжелтушный гепатит. Через месяц температура не падает, лейкоцитоз около 20 ООО. Больного переводят в инфекционную клинику, где тоже не могут уточнить диагноз: фебрильное состояние (38—38,7°) и лейкоцитоз (18 000—25 000). Имеется подозрение на абдоминальную болезнь Ходжкина. Больного переводят в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» для биопсии лимфатических узлов, возможно, диагностической лапаротомии. Биопсия не выявила ничего особенного.
Фебрильное состояние и лейкоцитоз устойчивые. Через несколько дней в левом подреберье и левом боку появляются боли, наводящие па мысль об остром панкреатите или левостороннем гнойном паранефрите. Но лабораторные данные и диагностическая пункция в левой части поясничной области были отрицательными.
Через 2 педели, в течение которых наблюдается небольшое понижение лейкоцитоза и фебрильного состояния (через 3 месяца от начала заболевания), у больного внезапно наступают коллапс и явления уплотнения в правом подреберье и в правой части поясничной области. Через поперечный разрез в правом подреберье проникают в брюшную полость- деформация подпеченочной области из-за большой забрюшинной гематомы, заполняющей околопочечную клетчатку. Разрез продолжают в сторону поясничной области после ушивания брюшины. Эвакуируют кровь и кровянистые сгустки из ложа почки- производят биопсию из рубца на поверхности почки, имеющей нормальный вид, и дренаж ложа почки.
После операции температура и лейкоцитоз повышаются- несмотря на реанимацию, у больного несколько раз падает давление. На 5-й день — мелена и кровавая рвота, и больной погибает.
Результаты вскрытия: 1) некротическое воспаление головки и хвоста поджелудочной железы- 2) множественные разрывы обеих почек, левой доли печени и селезенки, 3) правосторонняя персональная гематома- линейные поверхностные изъязвления желудка по большой кривизне. Гистопатологическое исследование: сосудистые изменения в результате узелкового периартериита с подострым развитием в зонах поджелудочной железы, почки и печени.
Неприменение классических способов обследования заслуживает осуждения, а диагностическую ошибку нужно рассматривать в связи с условиями и особенностями случая.
