Обследование при кровотечениях из верхних пищеварительных путей - хирургическое обследование брюшной полости

Глава XIII
Обследование при кровотечениях из верхних пищеварительных путей

Проблема кровотечений из верхних пищеварительных путей широко обсуждалась у нас в монографии проф. Firica, в докладе проф. Turai, Papahagi и Cerkez на XI Национальном конгрессе хирургов в Бухаресте (1964) и в многочисленных сообщениях, которые были сделаны в связи с этим докладом.
Трудность установления во время операции причины кровотечения из верхних пищеварительных путей зависит от данных предоперационного исследования и более или менее характерного вида повреждения, определившего кровотечение. Дело в том, что и в настоящее время этиологический диагноз невозможно установить во время операции (в 2—24% случаев), а иногда и при вскрытии («кровотечения из пищеварительных путей неизвестного происхождения»). Принимая во внимание значение этиопатогенетического диагноза для терапии, необходимо свести процент таких случаев до минимальных цифр. С этой целью мы считаем чрезвычайно важными три условия:

1. Знание всех причин и механизмов, которые могут вызвать кровотечение из верхних пищеварительных путей (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1
Причины кровотечений из верхних пищеварительных путей (по Bochus)
А. Внутрижелудочные причины:

1. Язва (включая дуоденальную и пептическую).
2. Гастрит и дуоденит (эрозии).
3. Злокачественные опухоли.
4. Сифилис и туберкулез желудка.
5. Доброкачественные опухоли желудка.
6. Послеоперационные кровотечения.
7. Разрывы сосудов при атеросклерозе.
8. Табетический криз желудка.
9. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

10. Травма.
Б. Внежелудочные причины:

1. Цирроз печени.
2. Тромбоз воротной вены или брыжейки (портальная гипертензия по другим причинам).
3. Спленопатии: анемия селезенки, синдром Банти, другие типы спленомегалии.
4. Заболевания пищевода: злокачественные или доброкачественные опухоли, язвы, эрозивный эзофагит, сифилис, туберкулез и актиномикоз, дивертикулы, инородные тела.
5. Заболевания крови: пурпура, полицитемия, гемофилия, псевдогемофилия (афибриногенемия), наследственный геморрагический ангиоматоз, геморрагические заболевания новорожденного, злокачественная анемия, гемолитическая желтуха, болезнь Ходжкина, лейкоз.
6. Желтуха (недостаток протромбина).
7. Заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы.
8. Заболевания тонкой кишки: доброкачественные и злокачественные опухоли, рак фатерова соска.
9. Заболевания сердца и легких.
10. Другие общие причины (токсические, инфекционные, алиментарные, шок).
11. Прорывы аневризм или абсцессов в желудочно-кишечный тракт.
12. Проглоченная кровь: носовое кровотечение, кровохарканье, кровотечения из ротовой или глоточной полости.
13. Викарные менструации.
14. Синдром Mallory—Weiss и медикаментозные изъязвления (кортизон, аспирин).
15. При хирургическом обследовании следует руководствоваться наиболее полными клиническими и дополнительными клиническими данными в той мере, в которой это позволяет данный случай.
16. «Строгое соблюдение определенной системы обследования и упорство в случае любого подозрительного анатомического изменения» во время вмешательства.

Рис. 36. Частота различных причин кровотечений из верхних пищеварительных путей (по Turai, Papahagi),

1 — гастро-дуоденальная язва- 2 — язвенная болезнь + цирроз печени- 3 — портальная гипертензия- 4— опухоли- 5 — казуистика- 6 — неизвестные причины.

Мы коснемся только этого последнего пункта.
Прежде всего мы должны принять во внимание, что хотя кровь находится в желудке, причина или источник кровотечения может находиться вне желудка. Поэтому обследование должно быть полным и охватывать все предполагаемые источники кровотечения — желудок, нижний отдел пищевода и пищеводное отверстие диафрагмы, двенадцатиперстную и тонкую кишки, печень, внепеченочные желчные пути, селезенку, поджелудочную железу. Порядок и время обследования каждого органа должны определяться в соответствии с данными предоперационного исследования и частотой причин кровотечения из верхних пищеварительных путей (рис. 36).
В практике мы встречаемся с большим разнообразием случаев, которые можно свести в две группы, требующие применения различных методов обследования.
А. Причина кровотечения очевидна
Мы приведем в качестве примера два заболевания, которые в большинстве случаев являются причиной кровотечений из верхних пищеварительных путей: язва и портальная гипертензия.
Язва, о которой мы обычно знаем из истории болезни, легко распознается путем осмотра и пальпации (см. глабы VII ). В последующем этапе нужно убедиться, что найденное повреждение является настоящей причиной кровотечения. Эта предосторожность необходима, так как известны случаи множественных язв или сочетанных повреждений, когда ошибочно было ликвидировано только одно из них, а на действительную причину кровотечения не обратили внимания. Особой осмотрительности в интерпретации требует рубцовый вид язвы.
Наблюдение 31. Больная Е. С., 43 лет, поступила в хирургическую клинику больницы «Фундень». Первый раз была оперирована 2 года назад: холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. При вмешательстве мы заметили зарубцевавшуюся язву привратника, о которой, впрочем, было известно из данных рентгенологического исследования и терапевтического лечения.
Второй раз больная поступила в экстренном порядке по поводу кровотечения из верхних пищеварительных путей, с геморрагическим шоком. При лапаротомии — желудок, двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка полны крови. Снова обнаружена язва привратника, замеченная при первой операции, однако то обстоятельство, что у больной не было никаких характерных признаков, и особенно наличие рубцового процесса побуждают нас продолжать обследование. Печень нормальная, если не считать некоторых сращений, покрывающих ложе экстирпированного желчного пузыря. Селезенка выглядит нормально, мы не заметили пи одного признака портальной гипертензии. Зато обследование кишечника выявляет опухоль на расстоянии 16 см от дуодено-еюнального угла, которая сильно кровоточит (диагностическая энтеротомия). Произведена сегментарная энтерэктомия. Выздоровление.
Наблюдение 32. Больной Л. И., 50 лет, переведен в наше отделение из гастроэнтерологического центра с рентгенологическим диагнозом «пептическая язва». За 6 месяцев перед этим больного экстренно оперировали по поводу кровотечения из верхних пищеварительных путей. Из материалов выписки явствует, что была сделана гастродуоденальная резекция по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. При осмотре отмечаются боли, повторные мелены и потеря в весе. При вмешательстве обнаружена большая ульцерозно-вегетативная опухоль свода желудка с ганглионарными и висцеральными метастазами.
На последнем этапе нужно уточнить механизм кровотечения: аррозия сосуда, сочетанный геморрагический гастрит, воспаление и венозный застой слизистой при пилоростенозе. Эти данные важны для выбора тактики операции- в случае сосудистой аррозии артериального сосуда, например, необходима резекция или по крайней мере прямой гемостаз, дополненный другой операцией (ваготомия, резекция на выключение).

Характерные формы портальной гипертензии довольно легко распознать: циррозная печень, расширение брыжеечных вен, спленомегалия. Когда печень нормальная, спленомегалия и расширение вен ориентируют нас на предпеченочное препятствие: спленопортальный тромбоз, аномалия воротной вены, опухоль поджелудочной железы и т. д. (см. «Обследование селезенки», стр. 221).
Спленопортография и манометрия, проводимые во время операции (если до операции не было сделано исследование) , дополняют эти данные и показывают место закупорки, степень сужения внутрипеченочных ветвей (которое в какой-то степени отражает развитие цирротического процесса), пути рефлюкса (см. главу X). Этих данных достаточно для подтверждения диагноза, уточнения анатомоклинической формы и выбора лечения геморрагического осложнения.
Учитывая ту поспешность, с которой мы приступаем к операции, а также то, что экстренное накладывание портокавального анастомоза возможно только при условии наличия опыта и соответствующего оснащения, обычно стремятся осуществить гемостаз посредством перевязки сосудов желудка, ликвидировать чреватый риском рефлюкс, разъединить непарную и воротную вены или наложить прямую лигатуру варикозных вен пищевода, кардии и дна желудка (Linton, Boerema).
Однако следует знать, что это еще не решает вопроса о хирургическом лечении портальной гипертензии, которое в настоящее время стало гораздо сложнее и разнообразнее в связи с появлением ряда дополнительных данных, получаемых путем дополнительных исследований и планового хирургического обследования во время вмешательства (см. «Обследование печени и селезенки»). Из этих методов упомянем биопсию печени, каваграфию и ретроградную катетеризацию надпеченочных вен (с измерением свободного и блокированного давления), спленопортографию в сочетании с омфалопортографией для уточнения дистального и проксимального уровня препятствия. Техника и диагностическая ценность этих исследований, еще не вошедших в обычную практику, изложены в монографии Burlui с соавторами (1967).